9 岁男童鼻塞、流涕经久不愈，药物治疗 OR 手术治疗？

丁香园临床用药指南 · 公众号 · 药品 · 2024-12-23 20:00

正文

病例作者：徐毅泷泉州市儿童医院主治医师

病例基本信息

男，9 岁

现病史： 患儿半年前无明显诱因出现鼻塞、流脓涕，伴嗅觉减退，无发热、无寒战、无听力下降等伴随症状，就诊当地医院药物治疗，效果不佳。半年来反复出现鼻塞、脓涕，嗅觉改善不明显。病程中患儿精神尚可、饮食正常，睡眠正常，大小便正常。

既往史： 既往有变应性鼻炎病史，不规律治疗；无其他特殊不适。

家族史： 父亲有鼻息肉病史，余家族史无特殊；无特殊遗传病史。

过敏史： 未发现。

体格检查： T：36.8 ℃；P：80 次/分；R：21 次/分；BP：122/68 mmHg；

专科查体：

鼻：外鼻无畸形，鼻中隔稍偏曲，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲肥大，双侧中鼻道可见脓性分泌物，右侧鼻腔中鼻道可见荔枝样新生物；

咽：咽后壁未见脓性分泌物附着。

实验室检查及辅助检查

血常规检查

影像学检查

鼻窦 CT：

电子鼻咽镜：

临床诊断与治疗方案

患儿以「鼻塞、流脓涕、嗅觉减退半年」为主诉就诊；查体见鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲肥大，双侧中鼻道可见脓性分泌物，右侧中鼻道可见荔枝样新生物；鼻窦 CT、电子鼻咽镜提示双侧副鼻窦炎，右侧鼻息肉。

根据患儿既往史、临床症状及体征，目前诊断明确，考虑为变应性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉。

临床中需注意与鼻内翻性乳头状瘤、鼻咽纤维血管瘤、鼻腔鼻窦恶性肿瘤等鼻部疾病相鉴别 ^[6] 。

具体治疗方案如下：

1）药物治疗

2）辅助治疗：鼻腔冲洗，每日两次

治疗效果评估：使用健康调查简表（SF-36）定期进行症状和生活质量评估

随访情况如下：

治疗 12 周后，鼻腔鼻窦炎症状改善，右侧鼻息肉消失。

医生个人治疗心得

儿童鼻腔鼻窦尚处于发育阶段，因此对于儿童慢性鼻窦炎，首先应进行规范、系统的药物治疗。

鼻用糖皮质激素 是慢性鼻窦炎、变应性鼻炎的一线治疗药物，可以使高浓度的药物 直接作用 于鼻黏膜的糖皮质激素受体而发挥治疗作用，对患儿 所有鼻部症状 均有显著改善作用 ^[1-3] 。

给药方式包括除鼻喷雾剂外，还包括鼻用滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等；不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗慢性鼻窦炎 ^[1] 。

此外，考虑该患儿血嗜酸粒细胞比例升高， 对糖皮质激素治疗敏感 ，因此，推荐糖皮质激素鼻部应用作为临床治疗首选 ^[4] 。

《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》指出，在慢性鼻窦炎的综合治疗中，临床推荐 黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物 ^[1] 。

对于 伴有变应性鼻炎的慢性鼻窦炎 患者，临床推荐应用第二代口服 抗组胺药 或鼻用抗组胺药，疗程不少于 2 周 ^[1] 。

变态反应 在慢性鼻窦炎的发病中起一定作用，且是难治性鼻窦炎的一个重要相关因素。组胺是Ⅰ型变态反应的主要炎性介质之一， 抗组胺药物 可发挥抗变态反应作用，同时还具有一定的拮抗白三烯、血小板活化因子等抗炎特性 ^[1] 。

有研究显示， 细菌感染和儿童慢性鼻窦炎的炎症持续状态有关 ，最常见的病原菌包括肺炎链球菌、β-溶血性化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌和革兰阴性的厌氧菌等，首次经验性用药应该给予足量的 抗生素 ^[5] 。

《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》指出，鼻用糖皮质激素的 安全性和耐受性良好 ，局部不良反应包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻烧灼感和刺激感等，但发生率低，与安慰剂比较无显著差异 ^[1] 。

《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）》也表明，鼻用糖皮质激素长期治疗（1 年）对儿童的 下丘脑-垂体-肾上腺轴 和 生长发育 总体上 无显著影响 ^[3] 。

布地奈德上市近 40 年，是 唯一入选 WHO 儿童基本药物清单 的鼻用激素 ^[6] 。布地奈德作为 唯一适用于学龄期儿童使用的 OTC 鼻用激 素，在儿童患者中广泛应用。其半衰期较短，反复使用不会在体内产生蓄积 ^[7] ，耐受性良好。