观点 | Alan M·Trager：老年护理和慢性病的PPP案例研究

今天跟大家讲三个主题，第一个主题是医疗和PPP；第二个主题是案例研究的角色，基于实证的研究，尤其是在各学院可以接受PPP培训；第三个主题是这个领域对中国经济的重要性。

我做了15年的教授，10个月前创立了“PPP倡议”，致力于推动医疗PPP中主要参与者的创新及教育。参与者包括政府、国际顶尖高校、多边机构和跨国公司，包括亚太、中东及其它地区，包括清华大学、北京协和医学院、亚洲基础设施银行、跨国公司。作为独立的机构，我们是公司部门之间的媒介，主要工作是基于世界级的研究、教学及技能发展。论坛的愿景像杨院长所讲的那样，我们根据在北京召开的一系列论坛，包括案例研究的讨论。我们希望有更大、更加积极的影响，希望加速并且扩大在国际上的影响。中国发生的事对世界都非常重要，世界发生的一切对中国也非常重要，我们需要深度的参与与机构合作伙伴。我们希望让项目成功。 我除了是PPP倡议的创始人之外，我跟世卫组织有关于慢性病的合作，跟哈佛大学也有合作。世界关键的地方都有PPP的活动，大家可以想到“一带一路”国家。

案例教学方法最初在哈佛商学院使用，在清华大学公共管理学院及哈佛肯尼迪政府学院也有使用。案例像故事一样，有主人公，有反面人物。学生会觉得他们必须得使用自己的批判性思维，因为没有现成答案。今天的案例是基于在案头和实例中的研究，大学使用案例研究非常重要。但对公共和私人的领导进行公共管理的教育而言，这也是非常重要的方法，能够建立批判思维。

今天大家看到的案例是非常重要的，过去的18个月我们与北京协和医学院、新加坡国立大学公共卫生和李光耀公共政策学院共同合作，研究新加坡和中国的老年人医养问题，包括人力资源问题，以及人口迁移给医疗带来的挑战。每次有案例研究我们就会组织大型的活动发布，之前在哈佛医学院的中美健康峰会上就发布过一个案例，这个会议是刘院长组织策划的。

第一个案例研究是关于北京的公共养老服务，未来将有1亿人超过60岁。大家从图中可以看到，老龄人口不断增加，年轻人口在相对减少。年轻工作人群与不能工作的老年人的比例给经济发展带来巨大压力。这样的问题延续很多年，但今天特别严重，可能五六年以后中国的老龄人口和美国的老龄人口数量相等。

我们看到不同的群体，包括“三无老人”。他们是无劳动能力的老人，没有办法支持自己的生活，他们没有自己的收入，可能也没有任何的储蓄。他们也没有子女，中国社会谁帮助他们，谁为他们提供医疗、住宿、饮食。

对很多几十年来的普通民众倾向于接受儒家孝的概念，认为三无老人才会去养老院。这些人一般很穷，而且他们也不健康，有各种疾病。 他们感到自己对家庭的压力。但 现在的家庭情况与20年前的不一样，现在有很多迁徙，很多人从农村地区迁徙到城市地区。大家都知道现在的房子很小也很贵，在北京、上海等一线城市都如此。我们看到在家里确实没有那么多的空间让父母和我们生活在一起，很多父母年纪大了也不愿意和子女住在一起，怎么应对这些问题。这当然是住房的问题，也是医疗问题。

从数学上看更为严重，我们在这里提到的案例是关于一个老年公寓。北京朝阳区的恭和老年公寓是PPP模式。政府提供土地和建筑，指导和监管机构的运行。但机构的运行是由私营机构负责的。这是很好的政府和社会资本合作的方式，获得很多的关注与尊重。 养老从全球看并不是非常具有利润的业务，甚至是亏本的业务。因为这样的项目产生的收入极少，意味着政府必须得进行一些补贴或者人们必须得用自己的储蓄或者儿女的储蓄住进老年公寓。这是全新的项目，只有一年的时间。

20%的人口是“三无老人”，不是中产阶级，也不是富人，但是和这些人居住在同样的楼中。有的甚至有各种疾病，生活无法自理。政府会提供补贴，每个月每个老人三千元的补贴，这并不是很大的数目。运营过程中，必须考虑利用技术控制成本，提高运行效率，并且必须建立信任。特别是与本地居民和政府建立信任。我们要不断地推动激励机制，这一点非常重要。

如何让老年人更加健康？老年人是否未来身体会更弱？我60多岁，身体很强壮没有病，一个月会出去一次，我能够工作获得收入。我有四个孩子，他们的工作都不错。如果小家庭中有四个孩子，他们只需要赡养两个老人，如果其中有一个老人已经生病，他们又有自己的孩子也需要赡养，压力就会很大。我们整个家庭没有任何外债。工作中的子女以及老年人之间的比例很重要。如果通过疾病的类别，造成负担的慢性病通常都是糖尿病、肥胖症及心脑血管疾病。癌症也是慢性病，还有精神疾病，这些慢性病可能会影响人口的情况。一个家庭中年轻人和老年人，如果其中有一个工作的人得了病没有办法工作，生产效率降低，意味着在家庭中工作与不工作的人比例下降。

第二个案例中必须得了解PPP模式下的市场结构在养老领域的作用。我们需要找到其它的补贴方式及来源，可能是商业保险，这是中国要考虑的范围。我们有了政府的补贴支持时，医疗领域的PPP模式就从脆弱的经济模式，变为强大的合作模式。我们要强调进行更多的创新，利用更多的技术等等因素帮助我们推广养老PPP模式。

新加坡有550万人口，美国人均GDP每人五万六千美元，新加坡人均GDP八万七千美元，是非常富裕而很小的国家，教育水平非常高。即使在新加坡这样的国家，慢性疾病每年会造成十亿新加坡元的成本。通过慢性疾病的问题增加了经济成本。新加坡国立大学公共卫生学院的副院长提了这样一个情况，如果今天不考虑养老医疗问题，那背后必须做的就更多，就有更多的负担让年轻人承担。他们在40岁之前，很可能由于更多的支出或是没有吃到健康的食品而影响他们的生产效率。如果今天只有一件事情要谈，那就是日益严重的养老问题和慢性病问题二者的融合，希望大家走的时候能够记得这一点。

目前养老问题和慢性病问题之间的融合是一个全球问题。5月7号会在日内瓦会召开全球独立非传染疾病高级别委员会的一个会议，其中有国家的高级代表，包括卫生部长甚至是政府首脑，专门讨论非传染性疾病，因为它带来的经济影响巨大。

新加坡如何解决问题？建立保健促进局，这个机构在中国并未成立，美国也没有。机构资金由政府提供，每年有2亿新币的资金，至今已经建立了17年的时间。我们自己都有责任保持自己的健康，今天早上希望参会，我自己步行来到会场。在北京各个地方，当空气好的时候我都会选择步行。推动PPP模式必须与卫生部合作，与食品和饮料公司进行合作。也需要很多考核工具评估绩效。为了进一步的促进健康，避免疾病的发生，保健促进会改变了他们的预算方式。他们不是每年申请年度预算，而是以五年为期进行区块预算，这会更实际。他们做的是勇于尝试，而且快速学习，以非常实际的方式进行摸索。

健康饮食习惯的转变是一种文化上的转变，这个过程中我们需要合作伙伴带来更多的信心。公司会卖食品和饮料给你或者卖给餐厅、酒店，我们要想确保在饮食上维持健康，就要在这个过程中减少油炸或者深加工食品。新加坡激励方式是经济性的，他们希望让人们足够健康，60岁以后还能保持工作赚钱。他们不仅希望延长人们的寿命，还希望让人们能够生活的更为幸福。他们不希望得病影响家庭，所以必须得转变文化。