这是选·美的第816篇文章
前几天拜读了钱老师发表于选·美的详驳奥巴马医保（下称详文），其中有不少观点让人如鲠在喉不吐不快。文章的主要观点是奥巴马医保造成了因医疗费用上升导致的保险体系崩解，而医疗费用上升的来源是因为奥巴马医保扩大保险造成的过度就医。为此，文章在论证奥巴马医保导致医疗支出剧增时，先举证前奥巴马医保时代个人医疗支出以7%递增，作者并未就此作出解释。然而对比奥巴马医保实行期时，突兀地转为和21世纪初支出对比，得到支出剧增的结论。在数据分析中，转变对比参照原是大忌。细看在文中列举的数据：2010年奥巴马法案通过时，人均医疗费用为7935 ，2014年升至8713，平均年增幅仅为2%。详文的最大硬伤在于：文章所指医疗费用剧增的2011年，其实是增幅下降的开始。当然，这也不是奥巴马医保的功劳，因为它2013底才开始注册，2014正式运作。作者选取的数据其实和他要论证的无关。
再以原文所举的癌症支出增加为例，原文并未指出癌症晚期医疗费用占整体医疗支出的比例和患病人数变化，也没有论证癌症支出和癌症治愈率是否有正相关，更没有参考世界各国对癌症治疗投入的趋势，就草率总结为过度医疗。在作者对评论的回复中，明确指出“是否过度医疗并不完全是主观判断，而是有一套客观标准和规范的。对许多常见病的治疗，都有专业协会颁布的临床指导(Clinical Guidelines)和标准治疗流程。” 显然对过度医疗是一个由专业协会基于临床实践的评判，而非保险机构基于支出做出的评判。由此对比，作者对待癌症治疗的态度“而是应该用性价比最高、效率最优的治疗方法，力求用尽量小的代价达到最好的疗效，而不应该盲目低效地乱投医、白白浪费医疗资源和民众的冤枉钱”，更像是如何选择一部手机，而不是面对生死决择。所以也不奇怪，作者并未认为“……单价十分昂贵，导致保险公司不愿意将其纳入保险计划以免造成财政冲击”的不合理性。这种“性价比不高”，不过是保险公司降低自身成本的托辞。现代医疗发展到今天，昂贵的医疗手段常常就是最有效的，甚至是唯一的手段。保守派当初指责奥巴马医保是 death panel 就是病人失去了自由选择的权利。追求性价比的主张，本质就是由保险公司的财务决定来决定病人的生死选择。用在手机上无可厚非，用在医保上，就会实实在在地置人于死地。
详文把奥巴马医保的失败表现为一些保险公司的无法营运。然而美国现在这种医疗，保险价格全世界都是最高的局面，就是文章念兹在兹的前奥巴马时代保险体系下的产物。只不过，前奥巴马时代保险公司可以用剔除需要大量支出的医疗项目和增加保费来维持自身的利润，现在无法做到了。奥巴马医保是不是更符合社会需求，对比当下共和党方案的支持率就显而易见。也许奥巴马医保没有完美地解决美国医保这个问题，但也并不会因此成为问题本身，如同详文中试图证明的。
由此可见，详文的观点并不能得到所举数据的支持，对保险功能有认知偏差。正如文下的读者评论指出“像作者这样长篇大论却没有把基本问题论证清楚的文章甚至作为保守派的论证也是不合格的。”
注：本文为读者来信，不代表专栏观点
