病例微观丨飞秒激光辅助白内障摘除术处理LASIK术后白内障

患者，女，66岁，因“双眼渐进性视物模糊1年余”为主诉入院。

既往史：

自幼双眼患“高度近视”，多年前曾于外院行“双眼LASIK激光近视矫正术”（具体不详）。

入院眼科专科检查：

VOD:0.02，矫正视力：-17.0DS→0.15

VOS:0.4，矫正视力：-2.00DS/-1.00DC×15°→0.4

图1. 右眼角膜瓣下散在的金属颗粒，晶状体呈核性混浊

图2. 欧宝示右眼眼底模糊，可见呈豹纹样改变

图3. 双眼IOLMaster及B超示该患者眼轴呈高度近视改变

图4. OCT示右眼黄斑区板层裂孔，表面光带附着，层间劈裂

图5. 患者右眼角膜曲率极低（Pentacam：SimKm=38.5D，最薄点角膜厚度：496μm），前后表面曲率半径比例为71.6%，符合“LASIK激光近视矫正术”的病史

入院诊断：

1. 双眼并发性白内障

2. 双眼病理性近视

3. 双眼LASIK近视矫正术后

1. 患者有选择飞秒激光辅助白内障摘除术（FLACS）的意愿，但其既往行LASIK激光近视矫正术，FLACS时是否可以安全、有效的负压吸引？

2. 角膜瓣下密集残留金属颗粒可否会干扰飞秒激光的穿透性？

3. LASIK角膜激光术后的人工晶体度数怎样确定？

患者行“飞秒激光辅助白内障超声乳化联合人工晶体植入术”，飞秒激光设备为博士伦VICTUS飞秒激光手术平台，人工晶状体为博士伦MI60人工晶体+16.5D，术中飞秒激光及超声乳化过程顺利。

图6. FLACS术中负压吸引牢固，眼位正

图7. FLACS术中可见角膜瓣厚度及瓣下高密度金属颗粒

图8. 显微镜下可见前囊膜切开和预劈核有效，前囊口圆形、居中和完整，术后第一天角膜透明。

疗效：

术后第一天裂隙灯图片请见图8。术后3个月右眼裸眼视力0.4，矫正视力：-1.25DS/-0.50DS×55°→0.7

随着时间的推移，越来越多的角膜激光矫正术后的患者将面临白内障手术。众所周知，飞秒激光可使角膜切口、前囊环形切开和预劈核具有更好的精确性，使IOL保持良好的居中性。

LASIK激光术后过于平坦或过于陡峭的角膜，飞秒激光时是否可以有效完成负压吸引、固定眼球？尽管目前尚未见相关文献报道和结论，但角、巩膜形态异常确实会导致负压吸引失败，Roberts ^[1] 统计发现FLACS术中发生负压吸引失败者占1.31%，其中穿透性角膜移植和小梁切术术后占主要原因。针对LASIK角膜激光术后再次行飞秒白内障的患者需注意 ^[2] ：

⑴待角膜激光术后稳定半年至1年以上再次行飞秒激光术；

⑵注意角膜后表面高度变化，排查圆锥角膜；

⑶术前了解原角膜瓣的形态（厚度、直径、瓣蒂位置等）；

⑷负压吸引时动作轻柔、规范，避免摩擦角膜瓣。

激光术后角膜Haze及RK术后遗留的角膜瘢痕是否会影响飞秒程序操作？角膜皱褶、混浊和瘢痕不但会阻挡激光光束，还可以引起光束的散射，导致能量衰减，针对轻度者，可适当增加激光能量，但对于严重的角膜瘢痕，很难确定激光能量设置 ^[3、4] 。

关于角膜屈光术后IOL的计算，虽然目前尚无一种公式的精确程度得到广泛认可，但可以参考多种方法综合评估，我们习惯应用自己的方法Actual Ka+p ^[5] ，并参考Haigis-L、Barrett true-K和Shammas-PL公式。因患者希望保留轻度近视及双眼搭配，最后选择+16.5D MI60 IOL，约预留-1.50D。

表1. 不同方法测得IOL度数