房颤患者如何控制心室率？

基层麻醉网 · 公众号 · 医学 · 2017-06-20 05:47

正文

房

颤

为什么要控制心室率？

原本我们以为窦律才是正常的节律，所有医生都尽力想让心脏恢复到正常的节律，但由于条件限制遇到许多困难。一项发表在新英格兰杂志上的大型实验，结论让人吃惊，也彻底改变了房颤临床治疗的策略。对于房颤的患者来说，不管是仅控制心率还是努力恢复节律，并没有明显差异。无论是临床终点（临床终点：全因死亡和血栓栓塞性脑卒中 (CEP)，严重出血和体循环栓塞）还是症状都没有什么改善，甚至节律控制的累积死亡率更高。

一项荟萃分析结果显示，心率控制组与节律控制组相比，CEP显著降低 [P=0.02], 死亡率和脑卒中有下降趋势 [P=0.09] 及[P=0.14]。严重出血和体循环栓塞无差异。心室率控制比节律控制有着更好的趋势。此分析结果仅是药物相比较的结果。现在最好的节律控制的方法是导管消融，如果将导管消融纳入分析比较中，也许结果会有所不同。

控制心室率还是控制节律，如何选择？

在欧洲房颤指南中，心室率控制和节律控制都是一类的推荐。对于不同的患者临床医生有个体化治疗的倾向。下表列出了不同治疗倾向的患者特点：

心室率控制的目标是什么？

目前没有统一的评价标准。指南中规定通常静息心率60－80次/分，中等量活动90－115次/分。AFFIRM 研究中，80%患者达到静息心率80次/分， 6分钟步行试验110次/分以下。RACE 研究中, 静息心率100 次/分以下。总结来看，在现有研究中约80－85%能有效控制心室率，5% 需要房室结消融。

根据一篇2010年发表在《新英格兰杂志》(The New England Journal of Medicine)的研究文献，对于心室率难控制的患者，放松心率控制标准（静息心率<110）和按严格标准控制（静息<80 ，中等活动<110），两者的临床终点没有统计学差别。按照宽松标准，97.7%的患者可以达到心室率控制的目标，所以该研究也带来了指南的新变化。在欧洲的房颤指南中对于心室率的控制，2A类分级里，1.初始治疗时采用宽松标准，即静息心率<110次/分是合理的。 (Evidence: B)；2.当采用宽松标准患者仍有症状或出现快速心律失常心肌病时，可考虑按严格标准控制心室率，即静息心率<80次/分，中等量活动心率<110次/分。（Evidence: B)；3.对于心衰伴有房颤的患者，控制静息心率为60~70次/分。

如何控制心室率才能达标？

主流的控制方法是药物治疗。在国外有一部分患者会采取房室结消融+起搏。对于一些特殊的患者，可采用的方法有：旁路消融（合并预激患者可用）、迷走神经丛刺激等。

心室率控制的药物治疗策略

①不伴有WPW者，首选：钙拮抗剂（CA）、β受体阻滞剂、洋地黄，可选（二线用药）：胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、普罗帕酮。

②甲亢和交感神经张力增高者以及心衰：β受体阻滞剂（BB）最有效。

③经旁路前传的房颤者，选用普罗帕酮、胺碘酮等。

④AFFIRM等研究中，BB为最常用药物，达标率70%，超过CA的54%。BB更多的是控制活动后或使用依赖的心率。

⑤地高辛通过增加迷走张力，使静息心率下降4-21 次/分，但不能有效控制活动中的心率。地高辛的中毒剂量和治疗剂量接近，使用风险较高，适合老年、活动少及心功能不全的房颤患者。

⑥胺碘酮作为二线药物，在传统药物无效时可以使用。

⑦可以联合用药，但警惕心动过缓。地高辛+BB的联合使用优于地高辛+CA。

病例分析：

下面这张心电图大家可能偶尔会在急诊的时候遇到，很像是室速，而这就是房颤伴预激。对于这种特殊的患者，如果只控制房室结，无法达到控制心率的目的，甚至会导致室颤的发生。这时应该使用广谱的抗心律失常药，胺碘酮，普罗帕酮等。

房室结消融+起搏疗法

这种疗法在国外对于很多患者疗效较好，特别是对于房室结功能过强，房颤难以控制的这类患者，房室结消融+起搏后可以很好地控制心室率。但目前中国很多患者无法接触到这种治疗。房室结消融手术存在一定的术时风险，需要在术后快速地给予起搏过渡。

2014年北美房颤指南中，与欧洲指南的不同之处是，1.比较重视地高辛的副作用，最近国外发表的一些文章指出，没有心衰的房颤患者中，地高辛可能会增加死亡率，所以在北美指南中，首选药物为BB和二氢吡啶类药物。2.心室率控制目标为：有症状的房颤，静息心率控制在80次/分以下（IIA）；有症状房颤且EF正常心率控制可以适当放宽（静息心率<110次/分）(IIB)。

转自：医学界心血管频道

作者：FP

编辑：刘宏