【保险学术前沿】经典论文推荐：美国医疗费用支出（1996-2016年）---按支付方与健康状况分类

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本文基于以下论文整理而得：

Dieleman J L, Cao J, Chapin A, et al. US health care spending by payer and health condition, 1996-2016[J]. Jama, 2020, 323(9): 863-884.

作者：Joseph L Dieleman ¹ , Jackie Cao ¹ , Abby Chapin ¹ , Carina Chen ¹ , Zhiyin Li ¹ , Angela Liu ¹ , Cody Horst ¹ , Alexander Kaldjian ¹ ,Taylor Matyasz ¹ , Kirstin Woody Scott ² , Anthony L Bui ³ , Madeline Campbell ⁴ , Herbert C Duber ^1,5 , Abe C Dunn ⁶ ,Abraham D Flaxman ¹ , Christina Fitzmaurice ^1,7 , Mohsen Naghavi ¹ , Nafis Sadat ⁸ , Peter Shieh ⁶ , Ellen Squires ⁹ , Kai Yeung ¹⁰ , Christopher J L Murray ¹

单位：

1 华盛顿大学健康指标与评估研究所(IHME)

2 哈佛医学院

3 华盛顿大学儿科系

4 脸书

5 华盛顿大学急诊医学系

6 经济分析局

7 华盛顿大学医学系

8 微软

9 The Improve Group

10 凯撒华州卫生健康研究所

重要性: 美国的医疗支出持续增加，目前已占美国经济的18%，但目前对于不同支付方在每种健康状况的支出差异如何，以及这些金额如何随时间变化了解甚少。

目的: 本文估算了1996年至2016年美国三个支付方（公共保险、私人保险或个人自付，其中公共保险包括医疗保险Medicare,医疗补助Medicaid和其他政府项目）以及按健康状况、年龄组、性别和护理类型的医疗支出。

设计与设定: 收集了1996年至2016年的政府预算、保险理赔、设施记录、家庭调查和美国官方记录，以估算154种健康状况的支出。计算每种支付方和健康状况的支出增长率（按人口规模和年龄组标准化）。

风险暴露: 门诊护理、住院护理、护理设施住院、急诊科护理、牙科护理以及在零售环境中购买处方药。

主要结果与方法: 按健康状况、年龄组、性别、护理类型和支付方分层的全国支出估算，并对1996-2016年中每一年的支出进行建模。

结果: 美国的总医疗费用支出从1996年估计的1.4万亿美元（占国内生产总值[GDP]的13.3%；每人5259美元）增加到2016年估计的3.1万亿美元（占GDP的17.9%；每人9655美元）；本研究覆盖了85.2%的支出。2016年，估计48.0%的医疗支出由私人保险支付，42.6%由公共保险支付，9.4%由自付费用支付。2016年，在154种健康状况中，腰背和颈部疼痛的医疗支出最高，估计为1345亿美元，其中57.2%由私人保险支付，33.7%由公共保险支付，9.2%由自付费用支付。其他肌肉骨骼疾病的医疗支出排名第二，估计为1298亿美元，其中大部分由私人保险支付（56.4%）。糖尿病的医疗支出排名第三，估计为1112亿美元，其中大部分由公共保险支付（49.8%）。2016年预计医疗支出较高的其他健康状况包括缺血性心脏病（893亿美元）、跌倒（874亿美元）、泌尿系统疾病（860亿美元）、皮肤和皮下疾病（850亿美元）、骨关节炎（800亿美元）、痴呆（792亿美元）和高血压（790亿美元）。最高支出的健康状况因支付方、年龄、性别、护理类型和年份而异。在调整了通货膨胀、人口规模和年龄组的变化后，公共保险支出的年化增长率估计为2.9%；私人保险为2.6%；自付费用为1.1%。

结论与意义: 根据对美国医疗支出的估计显示，1996年至2016年间支出大幅增加，按人口调整后公共保险的支出增幅最大。尽管腰背和颈部疼痛、其他肌肉骨骼疾病和糖尿病的支出最高，但支付方和年支出增长率的变化存在着显著差异。

在过去的一个世纪中，美国用于资助医疗保健的系统不断演变。联邦税法的变更导致了20世纪40年代雇主赞助的私人保险的出现，而医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）则在20世纪60年代被创建。这些创新和改革的结果是形成了一个 复杂而分散 的美国医疗保健系统。2017年， Medicare和Medicaid 分别占总医疗支出的21.2%和17.5%，它们构成了政府在医疗保健上支出的主要部分。 私人健康保险 ，包括雇主补贴的计划和在州或联邦市场上购买的保单，占总医疗支出的35.6%。 自付费用 ，包括所有家庭在医疗保健上的支出（包括免赔额或共付额），占总医疗支出的11.0%。剩余的医疗保健金融系统包括退伍军人事务部、国防部、儿童健康保险计划、工人赔偿和印第安人健康服务的支出。

尽管美国医疗保险和医疗补助服务中心每年提供这些项目的总医疗支出估算，但对于 每种支付类型如何在各类健康状况上分配的情况 知之甚少。本研究旨在填补这一空白，通过估计1996年至2016年按三个支付类别（公共保险、私人保险和自付费用）以及按年龄组和性别分类的154种健康状况的年度医疗支出。

按支付方估算支出金额的过程是基于健康指标与评估研究所(IHME)之前为疾病支出项目（DEX）所开发的方法。本项目使用微观数据估算了医疗保健支出金额，包含 154种健康状况、38个年龄和性别组合、6种护理类型 （门诊、住院、护理机构、急诊科、牙科和零售处方药）以及1个用于标识政府管理和保险计划净成本的类别。微观数据摘自家庭调查、公共和私人保险理赔数据库以及医疗机构记录；38个年龄和性别组合包括每个性别的19个年龄组；154种健康状况基于《2017年全球疾病负担》研究中使用的类别，并汇总为14个健康类别。选择从1996年到2016年进行支出估算，是考虑到数据的可用性。

微观数据中记录的每次门诊、住院或处方至少包括一个使用《国际疾病分类》（ICD）第九版或《国际疾病和相关健康问题统计分类》第十版进行编码的诊断。使用 调查抽样权重 将这些诊断汇总为154种相互排斥的健康状况。因为合并症通常会导致支出增加，所以使用 惩罚性线性回归 测算了与每种合并症相关的超额支出。使用微观数据，将与单一健康状况的就诊或住院相关的支出与确定其他任何健康状况诊断的二元指标进行回归，对每种健康状况、年龄和护理类型的估计参数的限制程度通过 广义交叉验证 确定。

医疗类型、患者的年龄和性别、诊断以及各支付方的医疗支出均由MEPS确定和提取，其中确定了 12个支付方细分类 ，汇总为3个支付方类别：

①公共保险（医疗补助、医疗保险、其他联邦保险、其他公共保险、其他州或地方保险和退伍军人事务保险）

②私人保险（其他私人保险、TRICARE和工伤赔偿）

③自付费用（个人或家庭）。

对于每种健康状况和医疗类型，都使用 非线性回归法 来估算来自各类支付方、年龄组和年份的医疗支出比例。非线性回归采用惩罚回归完成，惩罚采用广义交叉验证法确定。所有支出估算值均根据整体经济通胀率进行了调整，并换算成2016年的水平。

本研究使用的数据共包括59亿份独特的医疗费用报销单；1.504亿次门诊、牙科或急诊就诊的相关信息；15亿个住院和护理设施床日；以及590万个处方药。这些数据反映了 1996年至2016年间85.2%的医疗保健支出。这项研究不包括家庭医疗保健（占 1996年至2016年医疗保健总支出的 2.6%）、耐用医疗设备和非耐用医疗产品（包括非处方药）（3.7%）、政府公共卫生活动（2.9%）以及研究和基础设施投资（5.6%）。

1.2016年按支付方、年龄和综合健康状况分类的医疗支出

医疗保健总支出从1996年的约1.4万亿美元（占国内生产总值[GDP]的13.3%；人均 5259美元）增至2016年的约3.1万亿美元（占国内生产总值的17.9%；人均9655美元）。在此期间，86.8%的支出被纳入本研究。2016年，私人保险支出约1.3万亿美元，约占总支出的48.0%，公共保险支出约1.2万亿美元，约占总支出的42.6%，自费支出约2552亿美元，约占总支出的9.4%。支付方类型具体和综合年龄组、综合健康类别的关联情况如图1所示。

图1 2016年按综合年龄组、支付方类型和综合健康类别分类的医疗支出估计数

表1 2016年估计总支出和综合健康类别

大部分公共保险支出（58.6%）用于65岁或以上的患者 ，41.4%用于64岁或以下的患者。相反，64岁或以下患者的私人保险支出占所有私人保险支出的86.0%。自付费用在各年龄组的支出中所占比例均较小，从1岁以下患者的1.1%到85岁或以上患者的12.8%不等。

2016年，支出最高的综合健康类别是肌肉骨骼疾病 ，支出约为3,809亿美元（见表 1）。这些支出主要集中在20至64岁的成年人身上（61.3%），主要由私人保险提供资金（54.0%），并且主要用于非住院医疗（49.0%）。 糖尿病、泌尿生殖系统、血液和内分泌疾病是2016年支出第二高的综合健康类别 ，估计为3091亿美元，大部分支出集中在20至64岁的成年人（57.5%）和非住院护理（35.5%）。 心血管疾病是2016年支出第三高的综合医疗类别 ，估计为2,551亿美元。在所有综合健康类别中，2016年政府管理和保险项目净成本占比为9.8%（范围为 8.9%-10.5%）。

图2着重说明了不同支付方支出随年龄和性别的变化情况。 从不同年龄段来看，随着年龄的增长，人们会从私人保险过渡到公共保险，这种转变在65岁时最为明显，这也是美国许多人符合医疗保险（Medicare）资格的年龄。 2016年，65岁及以上人群的公共保险支出居高不下。对于65岁以下的人群，公共保险支出各不相同；然而，随着年龄的增长，支出总额和人均支出都呈上升趋势。在生育高峰期，妇女的公共保险支出也明显增加。

图2 2016年按年龄组、性别和支付方分列的医疗支出估计数

从出生到64岁，私人保险支出一般随着年龄的增长而增加。 2016年私人保险支出最高的是60至64岁的女性和男性。在这些年龄段的男女中，肌肉骨骼疾病的支出最高。按人均计算，私人保险支出最高的是新生儿（年龄小于1岁），主要发生在出生后最初几天的住院治疗中。自付费用在年龄和性别上的差异远小于公共和私人保险的差异，85岁以上人群的自付费用最高。

2.2016年按支付方和具体健康状况分类的医疗支出

2016年，在154种疾病中，腰背和颈部疼痛的医疗支出最高 ，估计为1,345亿美元，其中，57.2%由私人保险支付，33.7%由公共保险支付，9.2%由自费支付。2016年，医疗保健支出排在 第二位的健康状况是其他肌肉骨骼疾病 （包括关节和肢体疼痛、肌痛和骨质疏松症），为1,298亿美元；糖尿病，为1,112亿美元；缺血性心脏病，为893亿美元；跌倒，为870亿美元。泌尿系统疾病，860亿美元；皮肤和皮下疾病，850亿美元；骨关节疾病，850亿美元；骨关节炎为800亿美元；痴呆症为792亿美元；高血压为790亿美元。

表2 154种具体健康状况中2016年100种花费最多健康状况的医疗支出估计（部分）

根据医疗类型、年龄和支付方的不同，支出也有所不同。腰背痛、颈部疼痛、其他肌肉骨骼疾病和糖尿病的大部分花费发生在20至 64岁的成年人身上，而痴呆症、缺血性心脏病和跌倒的大部分花费发生在65岁或以上的老年人身上。皮肤和亚皮肤疾病、腰背和颈部疼痛以及其他肌肉骨骼疾病的大部分支出来自私人保险，而高血压、痴呆症和缺血性心脏病的大部分支出来自公共保险。

在花费最高的10种健康状况中，自付比例最高的健康状况是痴呆症。 在这10种疾病中，其他肌肉骨骼疾病、过度紧张、腰背和颈部疼痛、皮肤和皮下疾病以及泌尿系统疾病在非卧床护理期间的花费比例最高；骨关节炎和缺血性心脏病在住院护理期间的花费比例最高；糖尿病在处方前药品上的花费比例最高；痴呆症在护理机构住院期间的花费比例最高。跌倒费用在各类护理中的分布相对均匀，住院护理、非住院护理和护理机构住院期间的花费较大。

图3A显示， 私人保险支付了大部分腰背痛和颈椎痛的医疗支出，而公共保险则在65岁或以上人群中发挥了重要作用 ，不同年龄组的自付费用相对稳定（以腰背痛和颈椎痛支出总额的百分比表示）。图3B显示，其他肌肉骨骼疾病的支付方式比例与腰背痛和颈椎痛相似，65岁以下人群的私人保险支付较多。与腰背痛和颈椎痛不同，女性在其他肌肉骨骼疾病上的支出高于男性，尤其是在40岁至 70岁之间。这部分是由于骨质疏松症被纳入了这一类别。图3C显示，与腰背痛、颈椎痛和其他肌肉骨骼疾病相比，糖尿病的发病年龄较晚，通常由公共保险提供资金。同样，图3D显示，缺血性心脏病的支出一般发生在晚年。然而，男性在年轻时的缺血性心脏病支出高于女性，而女性在老年时的缺血性心脏病支出高于男性。图3E显示，用于跌倒的支出在年龄较大时最多，在65岁时从私人资助过渡到公共资助，在年龄最大时，用于女性的支出多于男性。其中，自付部分占比较大。图3F显示，虽然20至40岁女性在泌尿系统疾病方面的支出较高，但男性在较高年龄段的支出也较高，55岁时出现大幅增长。

图4A显示，所有年龄段在皮肤和皮下疾病方面的支出都相似，女性和拥有私人保险的人的支出更高。图4B显示，患有骨关节炎的女性的支出更高，支出大致分为公共和私人保险。图4C显示，痴呆症老年女性的支出最高，女性的支出远高于男性，因为平均而言，女性的寿命比男性长，不太可能有家庭非正式护理人员（如配偶），因此在护理机构停留的支出也高得多。由于护理机构住宿的大量支出是自付的，因此痴呆症的支出中有相当大一部分是自付的。图4D显示，高血压的支出发生在晚年，男性和女性基本相当，主要由公共保险资助。

图3 2016年按性别、支付方及年龄组划分的第1-6个花费最高的健康状况

图4 2016年按性别和支付方以及各年龄组划分的第7-10个花费最高的健康状况

图5显示， 每个支付方支出最高的健康状况各不相同 。2016年，公共保险资助支出最高的疾病是糖尿病（估计为554亿美元）、缺血性心脏病（估计为482亿美元）和其他肌肉骨骼疾病（估计为469亿美元）。2016年，私人保险支付支出最高的疾病是腰背和颈部疼痛（估计为769亿美元）、其他肌肉骨骼疾病（估计为733亿美元）以及孕期和产后护理（估计为528亿美元）。自付费用最高的健康状况是口腔疾病（估计为305亿美元）、牙科保健（估计为211亿美元）和痴呆症（估计为194亿美元）。

图5 2016年按支付方和医疗类型分类的医疗支出估计

对于次级或共病（comorbidity）常规编码的健康状况，在我们的调整中，如果微观数据显示它们与更高的支出系统性地相关联， 支出将有所增加 。其中，痴呆症、慢性肾病、泌尿系统疾病和心力衰竭的支出增加最多。而对于那些主要诊断但经常出现共病增加了支出的健康状况编码， 支出有所减少 。其中，败血症、跌倒和下呼吸道感染的支出减少最多。表3显示了估计的154种健康状况支出，排名（支出由高到低）在100名之后的情况。

3.各支付方医疗支出随时间的变化

图6显示，随着时间的推移， 不同支付方在各类护理中的支出构成变化不大 。在1996年至2016年期间，私人保险支付了53.7%的门诊护理费用，公共保险支付的比例从33.1%增加到39.6%。在此期间，48.8%的住院护理费用和47.7%的急诊护理费用由公共保险支付， 自付费用的比例则很小。

尽管在所有年份中， 49.1%的处方药费用由私人保险支付，公共保险支付的比例从1996年的19.1%大幅增加到2016年的40.6% ，这与2006年实施的Medicare Part D有关。公共保险支付了57.8%的护理院住宿费用，而7.7%的费用用于牙科护理。

图6 按支付方和保障类型分类医疗支出估计随时间的变化

在调整了通货膨胀、人口规模和年龄组别的变化后，估计1996年至2016年间的医疗支出年均增长率为： 公共保险支出增长2.9%，私人保险支出增长2.6%，自付费用增长1.1% （见图7）。在 公共保险 支付的年均支出增长率最高且支出至少达到100亿美元的健康状况中， 类风湿性关节炎的年均增长率为10.7%，高脂血症为9.3%，多发性硬化为8.8%。在私人保险 支付的年均支出增长率最高且2016年支出至少达到100亿美元的健康状况中， HIV/AIDS 的年均增长率为10.8%， 由于既存状况引起的间接母体并发症 为10.8%， 多发性硬化 为10.8%。

自付费用支出增长最快 且2016年支出估计至少达到100亿美元的健康状况包括血红蛋白病和溶血性贫血（18.3%）、非霍奇金淋巴瘤（12.7%）和类风湿性关节炎（11.2%）。在1996年至2016年期间，调整了人口增长和老龄化后，154种健康状况中有108种（70.1%）的支出有所增加。

图7 2016年医疗支出超过100亿美元的健康状况的人口标准化医疗支出年化变化率

1.结果讨论

在调整了人口规模和老龄化因素后，154种健康状况中的108种在1996年至2016年间支出增加。调整这些因素后， 公共保险支出的年化增长率估计为2.9%，私人保险为2.6%，自付费用为1.1% 。到2016年， 总医疗支出比例中，公共保险占42.6%，私人保险占48.0%，自付费用占9.4%。

2016年，在所有健康状况中， 腰背痛和颈痛、其他肌肉骨骼疾病、糖尿病、缺血性心脏病和跌倒的医疗支出最多 。公共保险支出最多的健康状况是糖尿病和缺血性心脏病；私人保险支出最多的是腰背痛和颈痛以及其他肌肉骨骼疾病；自付费用支出最多的是口腔疾病和常规牙科护理。这些估算有助于更好地了解每种支付方在健康状况上的支出情况，并允许对各支付方在不同时期的支出进行人口和年龄调整后的比较。

在过去的二十年里，一些支出最多的健康状况的支出显著增加。 在2016年支出最多的五种健康状况中，腰背痛和颈痛以及糖尿病的绝对支出增加最多。腰背痛和颈痛的支出特别值得注意，因为大部分的模型化支出（57.2%）由私人保险支付，并且相对较大比例的支出与工作年龄段的成人相关。虽然1996年至2016年间腰背痛和颈痛的支出年均增长6.7%，但患病人数年均仅增长1.1%，健康负担（以伤残调整生命年计算）年均仅增长1.3%。考虑到减少对单纯性急性腰痛的检测的努力以及缺乏数据证明新疗法比传统低成本治疗更有效，这一发现尤其令人担忧。

痴呆症和糖尿病的支出也显著增加。 例如，痴呆症的支出从1996年的估计386亿美元增加到2016年的估计792亿美元。随着婴儿潮一代进入最受该病影响的年龄段，痴呆症的支出可能会继续增加。糖尿病的支出也增加，近期的增长主要是由于药品支出增加。

此外， 在本研究期间引入特效药治疗的健康状况 ，如肝炎、类风湿性关节炎、多发性硬化症和骨关节炎， 也是医疗支出变化最大的健康状况之一 。总体而言，尽管特效药仅占2016年药品总量的2%，但据估计，它们贡献了所有健康状况下净药品支出的43%。

本研究评估了医疗支出，由于多种原因，这与实际医疗系统成本不同。在某些情况下，个人没有资源支付他们的护理费用（如没有保险的人或有保险但无法支付保险免赔额或共付额的人）。据估计，2013年没有保险的人获得的未补偿护理费用为749亿美元。

在其他情况下， 保险报销不足以覆盖全部护理成本 。这些付款被认为是欠付。据一项公开估计，2016年仅医院的医疗保险和医疗补助欠付为688亿美元。为了弥补损失，临床医生和医疗机构申请联邦和州的补助金作为补充支付。在本研究中，重点是追踪实际支出（而不是服务成本），补助金被包括在公共保险支出中，并按政府支出的比例分解。然而，这些支出的健康状况、年龄组和性别分布是否真实反映了公共保险支付的常规医疗支出尚不清楚。

在本研究中，支出被归因于管理支出的实体，而不是资源的原始来源。这种分类与美国政府在国家健康支出账户中的会计方法一致，意味着 所有雇主赞助的保险，即使雇主是政府，也被归类为私人保险 。这些支出包括联邦雇员健康福利，其中覆盖了每位联邦雇员72%至75%的保费。尽管这类保险包含250多个私人管理的计划，但政府支付了这些保费的大部分。

此外，雇主赞助的私人保险，由于其享有优惠税收地位，受到政府的大力补贴，在本研究中被视为私人保险支出。近期研究表明，2017年这些补贴占了1460亿美元的医疗费用。这些补贴是政府的间接贡献，进一步解释了为什么 这些估算不能涵盖医疗系统对政府的全部影响。

本研究 并未提供关于谁应该为美国医疗支出买单的信息 。数十年的健康政策辩论反映了在这个问题上缺乏共识。健康经济学家Reinhardt多年声称，这些辩论是社会在多大程度上应该让富裕的成员为贫穷和患病的兄弟姐妹在医疗保健上承担责任这一问题上的分歧。尽管政府和私人保险资助了该国大部分的医疗支出，但2016年由自付费用资助的9.4%并不是根据个人支付能力均匀分配的。尽管本研究的结果不能回答谁应该支付医疗费用的问题，但数据和分析有助于通过 展示支付方随时间的趋势 ，为未来的辩论提供背景。