『推荐理由』
该例ACS患者，合并肌钙蛋白阳性、糖尿病等高危因素，术前充分常规抗凝抗血小板治疗的基础上，入院即开始加用指南推荐剂量的替罗非班。第二日经PCI后出现慢血流，即刻冠脉内给予替罗非班，TIMI血流恢复好。术后持续推荐剂量替罗非班维持，随访6月无MACE发生。指南推荐，对于ACS，应用GPⅡ b/Ⅲ a受体抑制剂的情况包括：1. 合并危险因素且出血风险低的ACS患者，早期即应给予；2. 血栓负荷重。3. PCI术后出现慢血流／无复流；指南推荐替罗非班的序贯治疗剂量如下：早期给予起始30 min内起始负荷量0.4 μg/(kg·min)，后以0.1 μg/(kg·min)维持。若不接受PCI，建议维持48~108 h；若接受PCI治疗，术中若冠脉内给予，剂量为10~25 μg/(kg·min)，可分次给予，术后0.075~0.15 μg/(kg·min)维持48 h。
病史资料（男，53岁，80 kg）
主诉： 反复胸闷、胸痛、心悸2日。
现病史： 患者入院前2日无明显诱因下出现胸痛、多位于胸骨后，静息时发作最长>10 min，含服麝香保心丸可缓解，同时伴胸闷、心悸，偶有咳嗽、咳痰，无头晕、黑矇，无发热，无腹痛、腹泻等症状。曾至我院急诊就诊，心电图示：Ⅲ导联aVF出现异常Q波，ST-T改变，急查肌钙蛋白T 0.154 ng/ml，考虑“急性冠脉综合征”，给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服，依诺肝素4000 U皮下注射，患者症状有所缓解，自行回家。但入院前一晚再次出现胸痛，持续不缓解，故要求住院、进一步诊治。
既往史： 高血压病病史10余年，近期发现血糖升高，吸烟史30余年、20支／日。
危险因素： 高血压、糖尿病、吸烟史、肥胖。
体格检查： BP 170/100 mm Hg，体型肥胖，神清、气平，颈静脉无充盈，HR 70次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音，腹软、无压痛，双下肢无浮肿。
实验室检查： 【血常规】血红蛋白154 g/L，红细胞5.23×1012/L，血小板235×109/L，白细胞8.88×109/L；【肝功能】ALT 99 U/L；【肾功能】尿素氮5.57 mmol/L，肌酐77 μmol/L，尿酸252 μmol/L；【血电解质】K+ 4.0 mmol/L，Na+ 142 mmol/L，氯99 mmol/L；【血脂】TC 6.08 mmol/L，TG 3.1 mmol/L，LDL 4.09 mmol/L，HDL 0.67 mmol/L；【心肌标志物】肌红蛋白23.88 ng/ml，CK-MB MASS 1.93，肌钙蛋白0.238 ng/ml，pro-BNP 291 pg/mL 。
入院心电图：
术前心电图：
其他辅助检查： 心超示左室壁增厚（12 mm），左房扩大（42 mm），EF 66%，左室舒张功能轻度减退；胸片示两肺纹理增深。
初步诊断
诊断结果： ACS（Non-STEMI）、高血压病、2型糖尿病、高脂血症。
GPI用药： 入院后即给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁®）起始负荷量0.4 μg/(kg·min)剂量维持静脉滴注，维持30 min，后以0.1 μg/(kg·min)维持。2013年替罗非班中国专家共识推荐：对于早期保守治疗的ACS患者，可在诊断造影前给予替罗非班。起始30 min内起始负荷量0.4 μg/(kg·min)，后以0.1 μg/(kg·min)维持。
其他用药： 双联抗血小板（氯吡格雷、阿司匹林），低分子肝素，瑞舒伐他汀钙片，ARB、β受体阻滞剂。
应对策略： 完善术前准备、第二日行冠脉造影。
冠脉造影
造影结果： LAD近中段弥漫病变、最严重处狭窄95%，D1近段弥漫病变、狭窄80%~90%；LCX近中段长病变、狭窄95%，远段狭窄50%；RCA近段起100%闭塞，远端可见侧支循环。
造影结果分析及应对策略： 患者三支严重病变，结合心电图、心肌标志物，考虑此次发病罪犯血管RCA。故先考虑开通RCA。
手术过程
术前用药： 介入治疗前静注普通肝素8000 U。
手术过程： SAL 1.0指引导管钩靠右冠口，Pilot 50导丝微导管支撑下送至dRCA，先后予Sprinter 1.5×15 mm、2.0×15 mm预扩球囊分次预扩，置入Xience 3.5×28 mm DES、4.0×15 mm DES。但置入支架后，出现无复流、慢血流，患者胸痛明显、心电监护提示下壁导联ST段抬高，冠脉内先后注入替罗非班15 ml，血流恢复至3级左右，患者症状改善。
手术对比：
PCI术后及随访
术后GPI用药： 替罗非班0.1 μg/(kg·min)，维持48 h。
其他用药： 双联抗血小板、瑞舒伐他汀钙片、低分子肝素、ARB、β受体阻滞剂。
随访结果： 术后3个月，6个月均无MACE事件发生，无明显胸闷、胸痛症状，无出血等并发症；血压、血糖、LDL-C控制均达标。
病例总结
GPI用药心得： 替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性抑制剂。该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体。替罗非班阻止纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，因而阻断血小板的交联及血小板的聚集。对ACS患者介入治疗前即开始应用，同时术中也可冠脉内直接推注，术后可维持36~48 h。不仅可以减少术中慢血流、无复流的发生，提高支架置入术后患者血流TIMI 3级获得率，并且可减少缺血复发和血运重建的比例。同时安全性好，极少数患者会发生血小板减少、大出血的严重并发症。
病例总结： 中年男性患者、体型肥胖，有高血压病、糖尿病、高血脂、吸烟等危险因素，但平素依从性差，血压、血糖控制不佳，此次发病曾至急诊就诊但症状改善后自行回家，直至再次发病才入院接受介入治疗。术中发现三支严重病变，RCA为此次罪犯血管。虽术前已积极行抗血小板、抗凝治疗，但术中因血栓及斑块负荷重故置入支架后出现无复流、慢血流，患者胸痛症状明显、心电监护仪提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，除对症处理外，冠脉内先后直接注入替罗非班15 ml左右，后复查造影患者TIMI血流改善明显、恢复至3级左右，症状亦明显改善。术后持续静滴替罗非班并维持48 h，未发生出血等并发症，患者恢复良好。
医师介绍
张津津，复旦大学附属华山医院（北院）心内科主治医师，医学硕士。毕业于上海交通大学医学院。从事冠心病介入治疗6年，于国内外核心期刊发表论文、综述数篇。2011年~2012年至上海交通大学附属仁济医院冠脉基地学习一年；2015年5月~11月参加援滇医疗队，帮助当地医院成功建立心内科导管室。从事冠心病介入至今已成功抢救急性心肌梗死患者数百名。
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