作者：孙维纲 四川省肿瘤医院
子宫内膜癌是指原发于子宫内膜表面或腺上皮的恶性肿瘤，具有侵犯肌层和远处蔓延的潜能。近30年来子宫内膜癌的发生有增多的趋势；另外对宫颈癌的筛查，使癌前病变得到早期治疗，宫颈癌的发病率有明显的下降，在发达国家子宫内膜癌已成为女性生殖道最常见的恶性肿瘤。根据病因学、组织学和生物学特征的不同，子宫内膜癌可分为两大类：
①激素依赖型(Ⅰ型)：发生与内源性或外源性雌激素的增高有关，占子宫内膜癌的大多数(80%~85%)；癌的组织学类似增生期的子宫内膜腺体，称为子宫内膜样腺癌；常分化好，对黄体酮治疗有反应，预后较好。
②非雌激素依赖型(Ⅱ型)：占子宫内膜癌的10%~15%，组织学表现为浆液性、透明细胞和未分化癌，常分化差，侵袭性强，高分期，抗激素治疗，预后差。卵巢的表面上皮、输卵管、子宫和阴道上1/3具有共同的胚胎学起源，都来自体腔上皮及其内陷形成的苗勒管，随着胚胎的发育形成各自的器官和组织，在这些器官组织仍保留着具有多向分化潜能的未分化细胞。
因此，当子宫内膜发生肿瘤时，大多数形成与原子宫内膜相同类型的子宫内膜样腺癌，而且也可出现其他部位苗勒上皮的分化，如这种分化成分为良性表现时，称为化生，纤毛细胞化生、鳞状化生、乳头状化生、粘液性化生等；如分化的成分为恶性时，当其达到一定的量，称为混合性癌和特殊类型的癌，如浆液性和透明细胞癌。类似的情况也可见于卵巢、宫颈等苗勒管上皮，形成女性生殖道大苗勒系统的概念。认识和了解这些特征对子宫内膜癌的正确诊断是十分重要的，也是WHO根据肿瘤组织学特征对子宫内膜进行分类的依据。
1 子宫内膜癌的肉眼表现
子宫内膜癌多来自子宫体的底部和宫角附近，后壁比前壁多见。生长方式可为局灶性或弥漫性性生长。局灶型多为单个的结节、斑块、息肉或外生的乳头突向宫腔内，表面可见糜烂或溃疡，其下为灰白、质硬的肿瘤，可以或浅或深地侵犯下面的肌层。早期病变可因刮宫使病灶消失，对切除的子宫标本应注意宫角处寻找病变和取材。晚期病例肿瘤可穿透浆膜或向下扩展到宫颈管。肿瘤也可以表现为子宫内膜弥漫性增厚而无明显的肿瘤结节，瘤组织灰白、质脆、缺少光泽，常伴有出血、坏死和溃疡。
2 子宫内膜癌的组织学类型
2.1 子宫内膜样腺癌(endometrioidadenocarcinoma) 是子宫内膜癌中最常见的类型，由类似正常子宫内膜的腺体组成，其特征是腺或乳头衬着单层或复层的高柱状细胞，长轴与基底膜呈垂直排列的极向，细胞的顶缘光滑、平整。从结构上可表现为：
①腺体出芽、分支，背靠背拥挤形成“大腺体”(macroglandular)，腺的上皮细胞常呈放射状衬在极细的间质网架上；
②增生的腺形成复杂缠结的管道，呈彩带或迷宫状；
③腺上皮增生形成大量腺腔内或外生的乳头；
④腺增生融合形成筛状，无间质的介入。从细胞学的非典型性可表现为轻度：细胞变圆、核大，可见核仁；重度：明显的多形性和明显的核仁。子宫内膜样腺癌从高分化(常与复杂型不典型增生难以区别)到低分化(与未分化癌和肉瘤难以区别)形成连续的组织学谱。癌的分化降低时，出现缺乏腺体分化的实体片、巢，随着分化的降低细胞的不典型程度也趋于明显。根据实体片、巢在肿瘤内所占的比例和细胞的不典型程度，将子宫内膜样腺癌分为三级：
1级，实体片、巢≤5%，细胞轻度不典型；如细胞重度不典型升为2级。
2级，实体片、巢6%~50%，细胞轻度不典型；如细胞重度不典型升为3级。
3级，实体片、巢>50%，常伴有重度细胞不典型。
分级时必须注意鳞状/桑椹体(morula)成分不作为分级的依据。子宫内膜复杂型不典型增生(complexatypicalhy-perplasia，CAH)与高分化腺癌的区别：两者在形态学上有相当的类似处，Kurman和Norris(1985年)提出：
① 体不规则浸润伴有促纤维增生的间质反应；
② 生的腺体融合形成筛状，无间质的介入；
③ 体增生有广泛的乳头形成；
④ 间质被鳞状上皮取代。
②~④项的量需达到低倍视野的1/2。具有上述标准之一者诊断为高分化腺癌。近年来有学者认为鳞状/桑椹体化生在增生症中是常见的，不应作为诊断腺癌的标准。
子宫内膜良性增生、癌前病变和癌都可能出现苗勒上皮的各种分化类型，称为化生。当其转变成恶性成为癌的主要成分时，分类为子宫内膜样腺癌的特殊亚型。
①伴鳞状分化的子宫内膜样腺癌(endometrioidcarcinomawithsquamousdifferentiation)：20%~50%或更多的子宫内膜样腺癌显示不同程度分化的鳞状分化，可见明显的角化和(或)细胞间桥；或增生的细胞成片巢，常为圆的外形，细胞较一致，无角化也无细胞间桥，这种鳞状细胞团称为桑椹体。子宫内膜样腺癌的鳞状成分呈良性表现时，称为腺棘皮癌(adenoacanthoma)；相伴的鳞状成分呈恶性表现时，称为腺鳞癌(adenosquamouscarcinoma)。腺癌相伴的鳞状成分的良、恶常与腺癌的分化程度相关，腺鳞癌常伴随高分级的腺癌。子宫内膜样腺癌诊断时不要将鳞状/桑椹体认成是腺癌的实体片巢而提高癌的分级。
Silverberg和Kurman(1992年)提出鳞状分化的标准：
A·有明确角化的证据；
B·有细胞间桥；
C·有下列改变的3种或更多：
a·细胞片状生长无腺的形成或栅状排列；
b·细胞边缘清楚；
c·嗜酸性和(或)厚玻璃样胞浆；
d·比同一肿瘤别处细胞的核浆比降低。不具有这些标准的实体片巢应认为是腺癌的低分化表现。
②绒毛腺性腺癌(villoglandularadenocarcinoma)：肿瘤由大量细长的绒毛褶构成，绒毛中央的纤维血管轴心细窄，衬着类似子宫内膜样腺癌的高柱状细胞，多为复层，极向清楚，细胞顶缘平直，细胞的异型性不明显，很像肠道的绒毛状腺瘤。约1/2病例混合有子宫内膜样腺癌。
现认为它是泌性腺癌(secretoryadenocarcinoma)：是子宫内膜样腺癌一种不常见的变异，有分化好的管状腺，衬着高柱状细胞，有明显的核下空泡，有时为核上空泡，很像分泌早期的子宫内膜腺，核的不典型轻，但结构显示腺体增生密集、融合、筛状或绒毛腺性方式是癌诊断的依据。肿瘤可为单一形式，也可与子宫内膜样腺癌混合。预后好。
③纤毛细胞腺癌(ciliatedcelladenocarcinoma)：正常增生期、增生症和腺癌的腺和表面上皮偶尔可见纤毛细胞，当子宫内膜样腺癌有大量纤毛细胞，成为癌的主要成分时，诊断纤毛细胞腺癌，常为高分化，预后好。
2.2 粘液性腺癌(mucinousadenocarcinoma)
子宫内膜粘液性腺癌较罕见，约占子宫内膜癌的1%~9%，大多为高分化，低分期，预后较好。组织学：管状腺、筛状或乳头状特征地衬着含粘液的柱状细胞，胞浆为颗粒或染成淡嗜碱或嗜酸性，很像子宫颈内膜的上皮，偶尔含杯状细胞，粘液为阿新兰或粘液卡红阳性。少数子宫内膜粘液性腺癌可呈微小腺的变异，在活检标本中很难与子宫颈微小腺增生区别。粘液性腺癌的诊断并不困难，重要的是与宫颈粘液腺癌的区别，两者在治疗上是不同的。刮宫和活检标本很难区别，如在粘液腺癌中伴有子宫内膜增生症或在别处内膜有粘液化生或存在间质的泡沫细胞可考虑子宫内膜原发。免疫组织化学(IHC)检查可能对鉴别有帮助：子宫内膜癌CEA(-)、Vim(+)、ER(+)；宫颈癌刚好相反。
2.3 浆液性腺癌(serousadenocarcinoma)
属Ⅱ型子宫内膜癌，较少见，占1%~10%，但占子宫内膜癌死亡的15%~20%，是一种侵袭性强，预后差的亚型。肿瘤常侵犯深部肌层和脉管，在诊断时常见有子宫外的蔓延。甚至病变限于子宫内膜，无明显的肌层侵犯也可伴有子宫外病变，导致复发和死亡。组织学：浆液性腺癌的特征显示大量乳头状结构，并形成2级或3级分支，甚或游离飘浮的细胞丛。乳头有宽的纤维血管轴心，衬着的细胞为立方或圆形而不是柱状，有的细胞核突向腔面形成细胞顶部膨大，底部细长的鞋钉状细胞(hobnailcell)，腺的腔缘错差不平。瘤细胞多形性明显，核仁大而明显，核分裂像多见，有异常核分裂，可见瘤巨细胞。约1/3病例可见沙粒体；1/2病例混合有子宫内膜样腺癌，因浆液性腺癌具有更侵袭的行为。
多数研究发现肿瘤内浆液性腺癌成分>25%时，其预后同纯浆液性腺癌。因而提出在刮宫标本中若发现浆液性腺癌成分，即使仅为灶性也应在病理报告中说明。子宫内膜上皮内癌(endometrialintraepithelialcarci-noma，EIC)少数早期病例在萎缩的内膜或息肉表面和腺的上皮被恶性的浆液性腺癌细胞取代，腺体的结构改变不明显，病灶<25px，没有间质浸润，称为EIC。现认为它可能代表浆液性腺癌的前体病变或原位癌。
多数报道它可与浸润性浆液性腺癌共存，偶尔与透明细胞癌共存。EIC即使没有明确的浸润，也可能在手术时或术后数年发现盆腔的浆液性腺癌。浆液性腺癌与绒毛腺性腺癌的区别：两者的预后和治疗不同，区别有重要的临床意义。两者虽都有乳头形成，但其特征不同。浆液性腺癌的乳头常分支，纤维轴心宽，有玻璃样变，乳头衬覆着明显多形性的细胞和鞋钉状细胞。绒毛腺性腺癌的乳头细长，纤维血管轴心细窄，衬覆温和的高柱状细胞，无鞋钉细胞。
2.4 透明细胞癌(clearcellcarcinoma)
属Ⅱ型子宫内膜癌，比浆液性少见，约占1%~5%，几乎都发生在绝经后的老年妇女，诊断时常为临床进展期，预后差。组织学：特征是瘤细胞胞浆透明，富含糖原和出现鞋钉状细胞，瘤细胞核多形性明显，常见怪异和多核的形式。生长方式可为管状、腺囊状、乳头状和实体片状，多数病例有2或多种形式的混合，除实体片状外其他形式中鞋钉状细胞常见，因透明细胞癌属高分化癌，不再分级。
2.5 混合性腺癌(mixedadenocarcinoma)
由Ⅰ型子宫内膜样腺癌及其变异或粘液性腺癌混合有Ⅱ型浆液性或透明细胞癌的成分。第二种成分必须大于肿瘤总量的
