17岁患者突发意识障碍急诊，3天后死亡

患者男 、17岁 、无业、湖南长沙市人，因呕吐、腹泻6天，突发意识障碍2天。2015.10月27日11AM由急诊抢救室转入ICU。

现病史：患者10月21日晚间与朋友相聚饮酒，整晚未归。次日回家，开始出现呕吐，呕吐呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样液体，伴腹泻水样便，10次/天，当时不发热，就诊于当地医院，考虑“肠炎”予以头孢拉定+左旋氧氟沙星抗炎、补液等对症治疗（具体不详）3天，腹泻好转。1天前患者开始出现意识障碍，表现为神志谵妄，躁动不安、阵发性抽搐，2015.10月26日11AM收入急诊抢救室。

入院体查：38.2℃ P 145次/分 R 26次/次 Bp 132/73mmHg，狂躁不安，检查不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径5mm ，直接、间接对光反射灵敏，未见眼球震颤，双侧鼻唇沟对称。颈抗颏下2横指，双肺无罗音、心率145次/分，腹体格检查无明显阳性体征。四肢肌力检查无法合作，四肢肌张力正常，四肢腱反射+，克氏征（-），巴氏征（-）。

起病以来，精神、睡眠、饮食差，频繁腹泻，小便正常，体重无明显变化。

既往史：(－)，个人史：烟酒嗜好，吸毒史（具体不详），婚姻生育史：(－)，家族史：(－)，急诊完善检查、尿检冰毒（-）。

诊断：“意识障碍查因” ，脑炎？中毒？ 

予以“安定” 镇静才能完善检查、CT提示脑水肿，予以“甘露醇”脱水、护脑、抗炎等对症 支持治疗，后出现神志不清，昏迷、并于10月27日收入神经内科转综合ICU。

注：10月27日头颅CT

入院治疗方案

一般处理：遥测心电监护、物理降温；

立即经口插管呼吸机辅助通气 A/C模式：F 15次/分，PI 12cmH₂O，PEEP 5cmH₂O，FIO₂ 35%尽快血液净化；

甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗减轻脑水肿，甘露醇+甘油果糖脱水降颅压，单唾液酸四己糖神经节苷脂钠+小牛血清去蛋白护脑头孢哌酮/舒巴坦钠注射剂抗感染；

奥美拉唑护胃，还原型谷胱甘肽钠护肝，细辛脑化痰护肺，左卡尼汀护心、护肾，前列地尔改善微循环，碳酸氢钠纠酸，人免疫球蛋白提高免疫。

病情变化：10月29日 24小时入量 6764ml，出量 9582ml，尿量 8765ml，大便 450ml，痰 15ml，CVVH 352ml。

抢救记录：

10月30日，04:10患者突然出现心率下降至40次/分左右，血压测不出，双侧瞳孔等大等圆，直径6mm，对光反射消失，血氧饱和度98%，肾上腺素1mg静推，上调去甲肾上腺素用量，调整呼吸机吸氧浓度至纯氧。

04:13患者心率仍波动在40次/分左右，血压测不出，肾上腺素1mg静推；

04:15患者心率下降至30次/分左右，血氧饱和度下降至74%，予胸外心脏按压；04:16患者心率下降至0次/分，血氧饱和度测不出，反复间断予肾上腺素1mg静推，患者心率仍为0次/分；

04:43行床旁心电图示全心停搏，患者死亡。

三个思路：① 常见短时间器官功能受损疾病：重症感染、结核、结缔组织疾病、中毒；②本病人，年轻人短时间出现多器官功能受损、以脑损害为主、排除颅内感染、脑血管病变、代谢性疾病；③可疑急性中毒诊断。

诊断 ： 中毒？那类中毒？

常备用常先考虑：农药？药品？毒品？化学品？

病人特点：38.2℃ P 145次/分，Bp 132/73mmHg，狂躁不安，至昏迷。瞳孔变大，直径4.5mm ，无痛觉异常。

苯丙胺类拟交感神经兴奋表现：兴奋心脏、升高血压、松弛支气管平滑肌、散大瞳孔，神经兴奋、昏迷；氯胺酮（K粉）选择性阻断痛觉冲动向丘脑-新皮层传导，具有镇痛作用；对脑干和边缘系统有兴奋作用，能使意识与感觉分离；对交感神经有兴奋作用，快速大剂量给予时抑制呼吸；尚有拮抗μ受体和激动κ受体作用。

10.29.外院血液检测二甲氧基苯丙胺：患者有明显“饮酒”史，病史反映不确切，毒物分析血液中测出二甲氧基苯丙胺（未定量），中毒起病时先是以兴奋，谵妄为主，然后逐渐转为昏迷，昏迷程度呈进行性加重，并与脑水肿程度正向相关。

考虑患者死亡前存在垂体损伤中枢性尿崩症致电解质紊乱和体液不足，但能减轻脑细胞水肿，控制尿崩则脑水肿加重。患者昏迷程度进行性加重，颅内高压持续性加重，符合二甲氧基苯丙胺中毒。也可能为混合型毒品，目前没有特殊解毒剂，治疗效果差。

最后诊断：1.二甲氧苯丙胺中毒；2.重度脑水肿；3.多器官功能衰竭。