| 猴痘病毒感染专栏 | 猴痘的临床表现与诊疗随访

中华皮肤科杂志 · 公众号 · · 2023-01-17 16:50

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猴痘疫情目前正在全球蔓延，我国面临较大的输入风险。熟悉和掌握猴痘的临床表现和诊疗方法是应对未来风险的重要举措之一。杜方智等总结猴痘的主要临床表现，综述现有的诊疗指南和相关研究，包括诊断、治疗、随访和特殊人群的处理，供临床医生和防治人员参考和借鉴。

猴痘的临床表现与诊疗随访

杜方智张栩王千秋

作者单位：中国医学科学院、北京协和医学院皮肤病研究所中国疾病预防控制中心性病控制中心临床防治室，南京 210042

【引用本文】杜方智，张栩，王千秋. 猴痘的临床表现与诊疗随访[J]．中华皮肤科杂志，2023, 56（1）:76-81. doi：10.35541/cjd.20220688

一、临床表现

1. 潜伏期和前驱症状： 猴痘病毒感染的潜伏期通常5 ~ 21 d，典型的6 ~ 13 d。病毒从最初接种部位复制并扩散到淋巴系统，随后发生病毒血症，并最终扩散到其他器官系统，病毒活跃感染期2 ~ 5周。前驱期一般持续0 ~ 5 d，以发热、头痛、肌痛/身体疼痛、萎靡/疲劳/昏睡、咳嗽/呼吸困难和淋巴结肿大较为常见。

2. 皮损特点： 95%的猴痘患者发生皮疹，通常于发热消退后1 ~ 3 d出现，最迟可在11 d左右出现，持续2 ~ 4周。皮疹分为红斑期、丘疹期、水疱期和脓疱期，通常以斑疹开始，1 ~ 2 d后发展为丘疹；4 ~ 5 d后发展为含有透明液体的小水疱，坚硬，可呈脐状凹陷；6 ~ 7 d后变成脓疱，7 ~ 14 d后结痂，持续1周后痂脱落。

3. 本次疫情特征性表现： 约60%的猴痘患者以皮疹和黏膜疹为首发症状，无发热和特征性淋巴结肿大等前驱症状和体征，约14%的患者皮疹和黏膜疹是唯一的表现。本次疫情特征性的临床表现可能与患者主要集中在男男性行为人群（MSM）中有关。

二、诊断

根据目前美国、欧洲、澳洲、WHO以及中国已发布的猴痘指南，猴痘的诊断基于临床表现筛查、流行病学史调查和实验室检测的结果综合判断，患者主要划分为疑似病例、可能病例和确诊病例三种。欧洲指南目前缺少疑似病例分类，而我国指南缺少可能病例分类。

1. 临床表现筛查： 典型的临床表现是诊断疑似病例或可能病例的必要条件之一，特征性的皮疹、发热、淋巴结肿大和肌痛乏力是大多数指南的诊断依据。

2. 流行病学史调查： 大部分指南均将流行病学史作为诊断疑似病例或可能病例的条件之一。猴痘的流行病学史主要包括21 d（猴痘最长潜伏期）内的病例接触史、男男性行为或相关活动史、流行地区旅居史和感染动物及相关制品接触史。

3. 实验室检测： 根据目前指南，只有猴痘病毒特异性PCR结果阳性、测序获得猴痘病毒序列或者培养分离出猴痘病毒才可以明确诊断。正痘病毒特异性PCR检测或电镜检测以及正痘病毒IgM抗体检测一般用于疑似病例或可能病例的判断。

4. 鉴别诊断： 目前常见疾病中最需要与猴痘鉴别诊断的是水痘。此外猴痘还需要与梅毒、麻疹、疥疮等疾病鉴别。

三、治疗

猴痘是一种自限性感染，大多数患者可以自愈，因此欧美国家指南建议在隔离条件下仅进行支持性治疗或并发症治疗，除病情较重的特殊患者外，大多数病例无需接受抗病毒治疗。

1. 一般处理： 常规的支持性治疗包括卧床休息、补充营养及水分、维持水电解质平衡。对症治疗主要针对发热进行处理，同时需要保持皮损部位清洁，如继发感染可给予有效的抗菌药物治疗。

2. 抗病毒治疗： 美国和澳大利亚指南建议适宜开展抗病毒治疗的患者有两类：患有严重疾病的人群（如出血性疾病、败血症、脑炎或其他需要住院治疗的情况等），可能出现严重症状的高风险人群。抗病毒药物包括特考韦瑞（Tecovirimat）、牛痘免疫球蛋白（VIG）、西多福韦和布林西多福韦（Cidofovir/Brincidofovir）。

3. 预防性治疗： 现阶段推荐的猴痘预防性手段仍以注射疫苗为主，目前已有的疫苗包括ACAM2000™疫苗和JYNNEOS疫苗。

四、随访

猴痘患者需在隔离病房进行治疗，当体温恢复正常、临床症状明显好转、皮损结痂脱落时满足出院标准。患者出院时已无传染性，且目前尚无复阳的报道，所有的指南都没有提及出院后进行随访的要求。重症患者可能需要随访和体检，以防不良结局的发生。

五、特殊人群诊疗和处理

1. HIV感染者： 对于免疫功能低下的HIV感染者，感染猴痘病毒后可能更容易出现不典型表现或更严重的疾病（如败血症、播散性皮疹）。对于合并感染HIV和猴痘病毒的患者，应继续进行HIV的抗逆转录病毒治疗，对于需要同时接受猴痘抗病毒治疗的患者，应谨慎选择治疗药物，防止与抗逆转录病毒药物产生有害的相互作用。

2. 孕产妇： 由于孕产妇在妊娠期间，可能因羊膜内感染导致发热或出现一些多形性皮疹，对其需要加强鉴别诊断。美国CDC目前将特考韦瑞列为适用于孕产妇的抗病毒治疗药物，但仍缺乏临床研究证实是否会影响生殖健康，以及是否可预防新生儿感染猴痘。西多福韦在动物实验中观察到致畸性，不推荐作为孕产妇的治疗药物。

3. 儿童： 需与儿童水痘、手足口病、麻疹等鉴别诊断。在进行抗病毒治疗时应慎重考虑药物的潜在毒性。口服特考韦瑞制剂一般适用于13 kg以上的儿童；对2岁以下的儿童，美国CDC建议在治疗期间至少每周1次监测肾功能。

六、结语与展望

目前对于猴痘的诊断包括临床表现（特征性的皮疹、淋巴结肿大和发热等）、流行病学史（发病前21 d内的暴露情况）以及实验室检查。确诊后患者接受隔离处理，根据实际情况选择是否需要抗病毒治疗。由于猴痘疫情仍在全球蔓延，临床表现与以往有所不同并存在病毒变异可能，因此全球各个国家仍需继续努力，及时更新和完善诊断指南，积极开发更加快捷的检测技术以缩短确诊响应时间；另一方面也要加紧新药的研发和老药新用的研究，力争做到精准治疗，减少甚至避免不良结局的发生，通过规范成熟的治疗，将猴痘的危害控制到最低。

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