我参加的城乡居民医保，在门诊可以报销什么？——江苏省居民医保门诊保障政策（下篇）

国家医保局 · 公众号 · · 2025-01-24 09:15

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上篇，小编为大家讲解了什么是城乡居民医保门诊待遇，以及普通门诊统筹待遇和“两病”门诊用药保障有哪些。本篇，小编继续为大家讲解门诊慢特病待遇、“ 国家谈判药品 ”“双通道”及单独支付保障政策。

什么是门诊慢特病待遇？

对一些诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病，设立了门诊特殊病保障政策。目前，全省建立了统一基本医疗保险门诊特殊病保障“N+X”政策框架，其中，即“N”为全省统一的门特病种，“X”为各设区市现有的门特病种。省级层面统一基本医疗保险的门特病种范围包括：

门特待遇的起付线按年度实行累计计算，不高于当地单次住院起付标准，同时患有两种以上（含两种）门特病种年度只计算一次起付标准，严重精神障碍不设起付标准。报销比例不低于同级别医疗机构住院报销比例。门特和住院共用年度支付限额。参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助和医疗救助等范围。

此外，常州、苏州、连云港、淮安、盐城、扬州、镇江、泰州、宿迁等9个设区市对部分常见的慢性病、多发病，还建立了门诊慢性病保障待遇。

什么是“国家谈判药品”“双通道”及单独支付保障政策？

目前，国家药品目录定期动态调整。我省从2021年起，将国家谈判药品中临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及创新药品，纳入“双通道”管理，其中优先将使用周期长、疗程费用高的药品及创新药品，根据基金承受能力，实行单独支付政策。

参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用单独支付药品，不设起付线，直接纳入医疗保险统筹基金支付，居民医保实际报销比例不低于60 %。“双通道”管理及其单独支付药品范围，由省医保部门通过规范程序确定，并向社会公布，全省统一执行。今年1月1日起，2024年国家谈判新增的65个药品纳入我省双通道管理药品范围，其中40个实施单独支付。目前，我省共有210个药品实行单独支付。

以今年1月1日新增纳入“双通道管理及单独支付药品名录”、治疗慢性原发免疫性血小板减少症（ITP）的“注射用罗普司亭N01”为例，患者使用250ug/瓶规格的药品，医保支付标准为1475元，居民医保参保人员在定点医疗机构门诊或定点零售药店使用，按最低报销比例60%计算，每次可报销885元。需要提醒的是，“双通道”管理及单独支付药品实行“三定”管理，即定国谈药定点医疗机构、定国谈药定点零售药店、定国谈药医保责任医师，参保患者享受“双通道”管理及单独支付药品待遇需要向参保地医保经办机构先办理备案登记。

来源：江苏省医疗保障局微信公众号

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