【住院医师教学】无创心功能评估

患者术前心功能评估是麻科医生每天都会接触到的一项工作，而大部分心功能评估的无创检查都与我们内科相关。今天和大家一起回顾一下内科常见的几种无创心功能检查手段，主要包括运动平板试验、心肌核素显像、冠脉CTA和超声心动图，复习一下他们的适应证、禁忌证及局限性。

首先是运动平板试验。这是心内科常见的一种检查手段，可以评估患者是否存在潜在的可由运动诱发的心肌缺血或心律失常。做法是：给患者持续心电、血压、血氧监测，让患者在一台类似跑步机的机器上运动，逐渐增加运动当量（坡度及速度），以达到目标心率，观察在实验过程中患者是否出现心电图ST-T改变或心律失常，或患者是否出现苍白、低血压、胸痛、呼吸困难等情况。本检查的优势在于费用较低，检查本身无创，且可根据患者自身耐量终止试验，相对较安全。

它的适应症也较为广泛，主要为评估患者是否存在潜在的运动可诱发的心肌缺血、对于已知的冠心病患者，在其接受药物治疗或已行冠脉血运重建后评估治疗效果。此外对于瓣膜性心脏病、新发的心衰或心肌病、部分先天性的需运动诱发方可出现的心律失常都有明确的评估适应证。而在非心脏手术前，RCRI在III/IV级的患者，若没有禁忌证，也建议选择ETT评估心功能。

ETT的绝对禁忌证主要包括运动时可能导致血流动力学不稳定的严重的心脏疾病，此外值得一提是的可能影响运动表现或被运动所加重的急性非心脏疾病也是本检查的禁忌。

ETT的局限性主要包括两个方面：

1、不能充分运动的患者：因为ETT检查时需要患者达到其最大心率的85%-90%，举例来说，一个50岁的患者，他的最大心率为220-50=170，而170的85%为145，所以在试验过程中，患者的心率需要较长时间维持在145bpm左右，若检查中患者心率未达到此标准，即使ETT为阴性结果，也不能除外患者存在心肌缺血的可能。

2、ETT主要根据ECG的动态变化来解读结果，所以如果患者静息时存在类似ECG改变，均会干扰结果解读，也不能行ETT，主要包括预激综合征、心室起搏性节律、左束支传导阻滞、静息时ST段压低超过1mm、使用地高辛伴相关ST-T异常、左心室肥厚伴ST-T异常、低钾血症伴ST-T异常等。

ETT结果判读上若出现了上述情况均考虑高危，此类高危患者高度提示可能存在冠心病，建议下一步行有创冠脉造影评估及治疗。

第二项无创评估为心肌核素灌注显像，它包含两种负荷试验：运动负荷、药物负荷。

MPI适用于此前提到的ETT不能判断的静息时既已存在ST-T等改变的心电图的病例，同时MPI可以从影像上直观的评估缺血部位，此点优于ETT。对于那些不能运动的患者，药物负荷的心肌灌注显像更为适用。