如何有效管理围术期疼痛？骨科手术镇痛大揭秘！

骨折等骨科损伤及手术通常伴随着剧烈的疼痛，许多患者甚至将其描述为「最剧烈的疼痛」之一。这种疼痛不仅影响患者的生活质量，还可能对康复过程产生不利影响。那么，为什么骨科手术会如此之痛，其背后的疼痛产生机制是什么呢？

孙伟教授总结道：「 骨科手术疼痛原因多样，主要涉及软组织损伤、止血带使用后的血流变化、组织损伤导致的痛感增强、手术损伤和水肿，以及缺血缺氧环境等。 这些因素共同作用，导致疼痛感受器敏感，释放疼痛化学物质，最终引发或加剧疼痛。」骨科围手术期疼痛一般包括术前慢性疼痛、创伤性急性疼痛以及手术后急性疼痛，疼痛程度多为中重度。除既往慢性疼痛残留的神经病理性疼痛外，疼痛性质多为伤害感受性疼痛 ^[1] 。

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面对如此复杂的情况，临床上是如何去处理的呢？专家表示，围术期镇痛管理药物的使用非常关键。

《骨科常见疼痛管理临床实践指南（2018 版）》中指出， 围手术期疼痛管理提倡多模式疼痛管理 ，即多种作用靶点的药物联合、多种镇痛途径联合，以达到单种药物最小剂量使用的目的 ^[1] 。

孙伟教授举例，非甾体类抗炎药（NSAIDs）就是多模式镇痛常用药物之一，NSAIDs 类药物之中又以 COX-2 抑制剂（如艾瑞昔布等）不良反应相对较小。多模式镇痛时，还可联用质子泵抑制剂来保护胃黏膜。

再比如疼痛程度较为剧烈且术后康复要求较高的关节置换手术，其可联用的围手术期疼痛管理药物包括：局部麻醉药、NSAIDs、阿片类及辅助镇静剂、抗焦虑药物。可联合用药途径包括：神经阻滞、关节局部麻醉、患者自控镇痛、镇痛药物（外用或静脉或口服）等 ^[3] 。

当前对于急性轻度疼痛，多部指南及多项临床研究证据均推荐对乙酰氨基酚与 NSAIDs 治疗；在疼痛控制不佳情况下，联合使用阿片类药物 ^[1] 。

高曙光教授还提到超前镇痛理念：「 超前镇痛就是在患者发生疼痛之前给予镇痛药物。 比如膝关节置换手术，患者住院后、做手术前就可以开始使用镇痛药物，来抑制中枢神经系统和外周神经系统的痛觉敏化，从而降低术后疼痛程度。」

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然而，在临床实际工作当中，患者经常询问医生的问题就是，吃药是否会存在许多副作用？甚至有些患者因为害怕吃药而强忍疼痛。实际上，疼痛会引发机体组织代谢速度的加快，对代谢系统造成影响，延长切口的愈合时间；甚至可导致患者产生焦虑、抑郁等负性情绪，降低生活质量，影响康复。术后疼痛还会使患者离床活动意愿降低，并引起一系列并发症，如坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓等 ^[4] 。可见， 忍痛有百害而无一利。

而在医生指导下使用镇痛药物，尤其是对于围术期疼痛的患者，利大于弊。高曙光教授以最常见的 NSAIDs 举例，譬如艾瑞昔布这一选择性 COX-2 抑制剂，相较于传统的 NSAIDs，其可在有效控制炎症的同时缓解围术期伤口的肿胀，减少疼痛发生；其消化系统和心血管不良反应也明显减少 ^[5] 。

由此可见，患者教育是围术期疼痛管理十分关键的一环。患者教育在医疗保健中扮演着至关重要的角色，当患者理解自己的病情、治疗方案以及治疗的重要性时，他们更有可能遵循医嘱，按时服药和执行治疗方案。在这方面，两位专家都有各自的见解。

孙伟教授认为：「医生需要向患者来解释疼痛效果的一个预期。造成疼痛的因素很多，大部分骨科手术在术前术后都存在着或轻或重的疼痛，患者本身对疼痛的耐受程度也不一样。医生应协助患者来制订镇痛的目标，以便于患者可以更好地表达他的诉求。」

两位教授均提到， 丁香园专家团近期联合恒瑞邀请近百名骨科专家撰写并发布《骨科手术围术期镇痛 • 答案书》，书中结合专家对于围术期镇痛的理解认识，从他们的行医经验中总结出患者需要的知识并进行分享。

目前经典的临床镇痛治疗药物如 NSAIDs 等，其药效获得广泛认可。同时，开发具有镇痛效果的多肽类药物已成为药物研发热点之一。

高曙光教授分享了目前镇痛药物研究的前沿技术，包括 新型靶向药物 ，例如钠离子通道阻滞剂； 长效局部麻醉剂 ，它能够减少术后疼痛药物的需求； 镇痛的基因疗法 ，探索通过基因编辑技术从根本上降低患者的疼痛感知； 纳米级药物递送系统 ，更精准持久，不良反应更少，镇痛效果更佳。

骨科手术围术期镇痛问题是复杂且个性化的，每一种手术疼痛性质、程度不同，每一位患者疼痛感知不同，因此没有标准化的答案。建议广大患者朋友积极了解镇痛相关知识，和医生协作制订适合自己的镇痛方案，从而使疾病恢复进程更加顺利，实现早期康复。

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