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【Ref: Solomon RA & Connolly ES. N Engl J Med. 2017 May 11;376(19):1859-1866.doi:10.1056/NEJMra1607407.】
脑动静脉畸形（AVM）是在胎儿发育过程中，脑毛细血管网发生异常而引起的先天性脑血管畸形。最常见的症状是脑出血和癫痫发作；治疗方法包括手术切除、血管内介入栓塞、放射疗法和内科保守治疗。到目前为止，治疗方式选择仍然没有达成统一的共识。美国哥伦比亚大学内外科学院的Robert A. Solomon等综述脑动静脉畸形的治疗方法，文章发表于2017年5月的《The New England Journal of Medicine》杂志。
脑动静脉畸形出血的危险因素：
AVM出血的主要危险因素，包括既往出血史（HR=3.2；95% CI，2.1-4.3）、AVM位于大脑深处或脑干（HR=2.4；95% CI，1.4-3.4）、单一深静脉引流（HR=2.4；95% CI，1.1-3.8）。据多种模型预测，包含上述1、2或3种危险因素的脑动静脉畸形年出血率分别为3%-5%、8%-15%和＞30%。其它与出血相关的解剖特征，包括供血动脉小动脉瘤（HR=1.8；95% CI，1.6-2.0）和回流静脉受阻。AVM出血损伤临近的脑功能区，如运动区、感觉区、视觉区和语言功能区，引起相应的临床症状。当出血损伤脑深部白质通路、基底节区和继发颅内压升高时，患者的预后较差。
临床预测治疗预后最常用方法是Spetzler-Martin分级法。该分级法主要包括动静脉畸形的三个内容：最大径（＜3cm为1分，3-6cm为2分，＞6cm为3分）；有无深静脉引流（有为1分，无为0分）；是否累及运动、感觉、语言、视觉及基底节等功能区（有为1分，无为0分）；累计分数越小表示治疗风险越低。用于预测AVM放疗效果的方法是Virginia Radiosurgery AVM Scale（VRAS）：其主要根据AVM体积大小（＜2cm3为0分，2-4cm3为1分，＞4cm3为2分），位于功能区（1分）和既往出血史（1分）来进行分级，累积总分0分为1级，4分为5级。
脑动静脉畸形的治疗：
立体定向放射外科是一种已经充分研究的AVM治疗方式，包括伽马刀、射波刀和质子束等，可以使畸形血管逐渐硬化和病灶闭塞。AVM是否成功闭塞取决于病灶大小和病灶边缘的放射剂量（边缘剂量）。通常，畸形血管团越小，立体定向放疗效果越好；VRAS分级1级或2级的畸形血管团（＜4cm3）给予18Gy或以上剂量治疗后，通过MRI成像和DSA复查显示，病灶闭塞率可以达到80%；较大的3级、4级或5级病灶，给予较低的边缘辐射剂量治疗，在相同时间内，病灶闭塞率不足一半，占48%，但相关的放射性坏死风险较高，占3%（图1）。立体定向外科起效时间较慢，平均约需2-4年；而伽玛刀治疗后的2-4年出血风险较治疗前仅轻微降低。一项含2236例AVM患者的随访报告显示，立体定向放射外科治疗后的年出血率为1%；完全闭塞并无任何并发症患者，在Spetzler-Martin分级法1级或2级AVM中为70%、3级AVM中为56%和4级AVM中为35%。鉴于4级或5级AVM放射治疗反应差，可以采用分期、聚集方法放疗。
图1. 52岁女性患者，3级AVM，因左侧脑室颞角少量出血入院。A. DSA示最大径1.8cm AVM病灶（黑箭头），由左侧大脑中动脉的分支豆纹动脉供血，由深静脉引流至Galen静脉（白箭头）；B.患者伽玛刀18Gy边缘剂量治疗3年后的MRI-T2轴位加权像显示，未见残存流空影；C.伽玛刀治疗3年后DSA复查示，AVM消失。
血管内介入栓塞治疗是指通过微导管将胶黏剂，如氰基丙烯酸正丁酯或非粘附性乙烯乙烯醇共聚物输送到AVM进行栓塞。首先超选择性将微导管插入AVM的供血动脉，接着通过微导管用栓塞材料填充病灶、阻塞供血动脉，并保护好供应临近正常脑组织的侧支血管。AVM部分栓塞可以为显微手术切除病灶做准备。对于体积较大的畸形血管团，预先栓塞可逐渐减少血流，改善局部血管的自动调节功能，可预防AVM切除过程中发生灾难性的“脑灌注压突破现象”。放射治疗前栓塞疗法可以减小AVM体积便于调整边缘剂量；同时，闭塞伴随的动脉瘤，降低出血风险。但在立体定向放疗前，进行栓塞可造成栓塞材料遮挡辐射线，使畸形血管团的轮廓模糊不清，影响靶向精准的放射治疗。二代液体栓塞剂，如Onyx可以更精确和顺利地注入AVM，但较多临床中心的研究显示其相关的并发症发生率达4.3%，死亡率达5.1%，完全栓塞率只有23.5%。82%部分栓塞的患者需要放疗或手术治疗。
显微外科手术切除AVM的报道最早见于20世纪20年代。随着手术显微镜、精致的显微手术器械和立体定向导航仪的应用，可达到精细地处理供血动脉、引流静脉和完整切除病灶的目的；但对邻近脑组织可能带来一定的损伤。某临床中心的大样本未破裂AVM研究结果显示，显微手术切除畸形血管团后，2%的Spetzler-Martin分级法1级或2级患者出现新的永久性功能障碍，在3级患者中出现新的永久性功能障碍的发生率为17%， 4级或5级患者中发生新的永久性功能障碍占45%。未破裂AVM的手术预后通常好于术前有出血史和神经功能障碍的患者。
内科保守治疗的选择：AVM的Spetzler-Martin分级法精辟地总结脑动静脉畸形的构筑特征与治疗结果的密切关系：Spetzler-Martin分级法1级病灶较小，位于脑表面，不累及功能区。Spetzler-Martin分级法2级病灶可能累及功能区或体积大于3cm。显微手术切除、血管内介入栓塞和立体定向放疗均是适合1级和2级AVM的治疗手段。一项含13398例AVM患者的Meta分析显示,对于1级或2级AVM患者，治疗风险相对较小，手术切除是首选。Spetzler-Martin分级法3级AVM，如病灶小、而位于功能区和引流静脉为深部静脉系统者，最佳治疗方法是放射疗法。对于体积较大而且累及功能区的3级AVM，治疗选择具有很大争议：该类未破裂AVM，即使是先栓塞后放疗，也无证据表明比内科治疗效果好；对破裂的3级AVM，必须与病家反复谈清有可能在保守治疗过程中再次出血，在病家对有创治疗顾虑很大、不愿接受时，也可以在再次出血后实施。对伴有动脉瘤者，通常急诊栓塞动脉瘤或载瘤动脉。Spetzler-Martin分级法4级的病灶体积均大于3cm、累及功能区或深部结构和深部静脉引流，一般选择保守治疗，因为所有有创治疗手段都存有很大风险而且难以治愈。
综上所述，当前报道的研究结果并不能形成明确的治疗指南。但大多数作者认为，破裂AVM和特定的未破裂AVM患者应该积极治疗，Spetzler-Martin分级法1级或2级病灶首选手术切除，也可作放疗和血管内介入；4级或5级患者倾向于保守治疗；出血风险高的病灶，进行部分栓塞也可能获得较好的效果；深而小的3级病灶，尤其未破裂者，进行立体定向放疗；而体积较大的3级病灶，治疗选择可以多种，包括内科治疗。
（浙江大学医学院附属第二医院沈醉编译；《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
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