宋光远 刘然 卢志南
在临床中，心源性休克（Cardiogenic shock，CS）因死亡率极高而成为心脏科医生不得不面对、却苦于没有改善预后有效措施的棘手问题。除心肌梗死（Myocardial infarction，MI）外，目前心脏瓣膜病合并CS的患病率正随着老龄化进程逐年升高，CS患者的病情复杂性和治疗难度也不断增加。既往研究发现，多达五分之一的CS患者可能存在中-重度二尖瓣反流（Mitral regurgitate，MR），使死亡风险增加60%，但能否通过解决MR来改善CS预后尚未可知。随着经导管缘对缘修复技术（Transcatheter edge-to-edge repair，TEER）在症状性MR患者治疗中的探索和普及，现有的数据显示中远期临床获益已让该技术覆盖原发性、继发性MR，以及合并慢性肾功能不全、严重左心功能障碍、肺动脉高压、三尖瓣关闭不全和阻塞性肺疾病等高危人群。然而，面对CS合并重度MR的极高危患者，TEER能否有确定获益，STS/ACC TVT注册分析给出答案。
方法
收集美国STS/ACC TVT注册系统中从2013年11月22日到2021年12月31日所有接受TEER（MitraClip系统）的CS成年患者。CS至少符合以下3个诊断标准之一：（1）心源性休克和/或（2）手术前使用强心剂和/或（3）手术前使用机械循环支持。TVT注册中CS标准定义为“因心力衰竭导致终末期器官灌注不足而表现出以下临床状态：持续性低血压（收缩压< 80-90 mmHg或平均动脉压低于基线30 mmHg）和心脏指数严重降低（无循环支持下<1.8或有循环支持下<2.2）。器械成功率定义为术后MR分级＜2+级和MR绝对改善＞1级。
终点事件：
主要终点：TEER成功对临床结果的影响，包括术后1年的死亡率和心力衰竭（HF）再入院率。
次要终点：随访中TEER对MR持续改善对死亡的影响（采用STS评分预测二尖瓣修复术死亡风险中的观察/预期比）。
1. 注册中共3797名接受TEER的患者满足CS诊断的至少一个标准（平均年龄73.0±11.9岁，59.5%为男性，82.7%为白种人），其中2,775（73%）例符合至少一个CS诊断标准，719（18.9%）例符合两个诊断标准，303（8%）例符合三个诊断标准；STS死亡率预测风险（MV）为14.9±15.3%；器械成功率达到3249（85.6%）例，其中3,397（88.2%）为MR分级＜2+级，3,494（91.4%）为MR绝对改善＞1级，见图1。
图1：TEER器械成功标准分析
2. 超声心动图影像结果：在基线时，器械失败组患者的LVEF略高于器械成功组患者（42.9±17.4% vs 40.7±17.5%，p =0.009），而中-重度或重度MR的患病率低于器械成功组（84.9% vs 96.1%，p <0.001）。整个队列中的MR病因53.4% 为DMR，27.5%为FMR，13.6%为混合型MR，5.4%为其他病因。按MR病因对器械成功率进行分层显示，FMR器械成功率为87.2%，DMR为83.7%，混合型为88.6%。在术后30天随访中，89%的患者MR分级≤2+级（图2）。
图2. 随访30天MR改善情况。MR≥3+级患者：术前94.5% vs. 术后11%
3. 1年随访临床终点：术后1年时，对于全因死亡终点事件器械成功组低于器械失败组（34.6% vs.55.5%，p <0.001，NNT 4.8），同见于死亡或心衰再入院终点事件（29.6% vs. 45.2%，p<0.001，NNT 6.4），见图3。1年绝对死亡风险降低21%。生存分析显示，器械成功与全因死亡风险（HR 0.49，95%CI 0.41-0.59）和死亡或心衰再入院风险降低显著相关（HR 0.51，95%CI 0.42-0.62）。见图4。
图3.器械成功/失败与1年全因死亡和死亡或心衰再入院发生率对比
图4.器械成功/失败与全因死亡和死亡或心衰再入院终点事件的1年生存分析
宋光远教授：
TCT 2022公布的TEER用于治疗CS合并MR患者的TVT注册研究给了我们新的启示，纵览全文亮点如下：
✓在3797名合并CS和重度MR患者中，85.6%的病例通过TEER改善了MR；
✓器械成功可显著降低术后1年死亡率（55.5% vs 34.6%）；
✓该注册研究提示我们，可在CS合并MR患者中开展随机对照临床试验，以确立TEER可作为治疗CS和重度MR的有效手段。
随着全球老龄化社会进程的加剧，除急性心肌梗死外，瓣膜病也成为CS的一大诱因。观察性研究显示，20%的CS患者合并中-重度MR，其互相加重的恶性循环使死亡风险增加了60%。在TVT注册中进一步分析合并CS的MR病因发现，53.4%为DMR，27.5%为FMR，13.6%为混合型MR。结合DMR的始发因素是瓣膜本身病变，患者能够从TEER中获得确定的益处而被指南推荐，这也为TEER的应用提供了依据。而FMR作为心脏疾病进展的继发结果，其临床转归需要综合判断心脏结构、功能和反流情况。国际上对于FMR较为公认的两大RCT研究分别为COAPT研究和MITRA-FR研究，虽然两者得出截然相反的结果，但之后也验证了两个研究纳入人群的心室重构指标特点。本研究与以上两项研究相比，纳入的FMR患者病情更加危重，但TEER成功组能够显著降低硬终点事件发生率。同时，敏感性分析显示无论MR机制、是否合并急性冠状动脉综合征、左心室功能障碍程度如何，器械成功与更好的1 年生存率始终相关，这为临床上“无计可施”MR合并CS提供了有力武器。
在器械成功率方面，TEER用于CS患者曾有病例和研究报导：Jung等人报导了14家中心接受TEER的141例重度MR合并CS患者群，TEER可有效降低MR≤2+级；一项国际注册的471例心肌梗死后中-重度MR患者中，99例 (21%) 接受了TEER，其中91%的患者在出院时MR≤2+级；在一项国际MitraBridge注册研究中，119名等待心脏移植的患者TEER成功率达到87.5%。但以上均为样本量较小的研究。本次TVT填补了之前无大规模研究数据的空白，记录了85.6%的器械成功率，表明了CS不是阻碍启动TEER流程的原因。
考虑到CS合并MR复杂的病理学、解剖学和血流动力学特点，下一步应设计RCT研究，并建立风险分层评估模型，确定TEER成败的影响因素、围术期辅助治疗的有效手段等。为扩展TEER适应证提供循证依据，给CS患者带来“一线生机”。
安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任，教授，博士生导师
专业擅长：主动脉瓣狭窄/返流、二尖瓣狭窄/返流，肺动脉瓣狭窄/返流，以及三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗，心房颤动左心耳封堵术，复杂冠心病的介入治疗
中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，世界中联专业委员会心血管介入协会常委，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员
长城心脏病学大会 日程委员会委员，中国结构周 核心工作组秘书长
美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师，复杂冠脉 CTO 介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者，全球 TAVR（启明、微创、沛嘉、爱德华等）带教专家，全球 LAAC（波士顿科学等）带教专家
2015.2-2016.7 美国 Cedars Sinai Medical Center 博士后学习
· 累计完成瓣膜病介入治疗超过 1000 例
· 累计完成房颤左心耳封堵术超过 200 例，其中 LAAO+PCI 一站式治疗 50 余例
· 累计完成复杂冠脉介入治疗超过 5000 例
· 主持结构性心脏病影像核心实验室，目前完成 CT 和超声分析 3000 余例
· 带教省级医院横跨 30 余省市 60 余家 主持国家自然基金，国家自然青年基金、教育部博士点基金、北京市科委创新基金、协和青年基金等多项课题
· 发表论文 20 余篇，共计他引超过 110 次，最高单篇 SCI 影响因子超过 20发表文章质量高：63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中;21%的文章位于 T1 区（国际一流期刊），31.6%的文章于 T2 区（国际知名期刊）
· 主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》
· 主编《结构性心脏病集萃 2020》
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