突破*胃来可期 | 从耐药到生存突破：ADC药物重塑晚期胃癌治疗路径

（ 第二阶段） 2023年4月3日 （ 我院 ） ：予以 “信迪利单抗＋卡培他滨”维持治疗2周期，因骨髓抑制Ⅳ度及免疫相关性肺炎（2级）停用免疫治疗并激素治疗。 2023年5月28日， 会诊 外院病理（ 胃 ，穿刺活检）结果显示腺癌，免疫组化： HER2（3+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）、Ki67（80％+）。

（ 第三阶段 ） 2023年5月31日-2023年7月28日：行“曲妥珠单抗+卡培他滨”化疗2周期，骨髓抑制Ⅳ度。

图1. 2023年4月7日与2023年5月31日，病灶变化对比

多学科讨论（MDT）意见： 患者无法耐受继续化疗，建议手术。

手术方式： 2023年9月1日：行胃癌根治远端胃切除（毕II式）。

• 术后病理： 远端胃溃疡隆起型腺癌（中-低分化），肿瘤大小4.0cm×3.5cm×1.5cm。癌组织浸润胃壁全层及小弯脂肪组织，可见脉管内癌栓，侵犯神经。胃小弯侧淋巴结见转移癌（5/15）。免疫组化：HER2（3+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），PD-L1（CPS＜1），Ki-67（60％+）。

• 病理分期： ypT4N2M1，Ⅳ期。

随访复查： 2023年10月27日：肝左叶实性结节穿刺活检示转移性腺癌，消化道来源。免疫组化：HER2（3+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），PD-L1（CPS=2），HepPar1（-），CK19（+），Ki67（80%+）。

治疗方案： 2024年4月12日-2024年7月2日，行“吡咯替尼320mg/日＋多柔比星脂质体40mg”治疗4周期。2024年7月11日因腹部烧灼感严重，影响食欲及睡眠，停用吡咯替尼。

疗效评估： 2024年5月29日，复查提示肺部病灶部分缩小，肝脏转移灶稳定。2024年8月1日，复查胸腹部CT示转移灶增大：肝左叶稍低密度影，考虑转移瘤可能性大，伴肝左内叶肝内胆管扩张，较前显增大：肝左叶与胰腺颈部间隙异常密度影，较前增大。

图3. 2024年5月29日与2024年8月1日，病灶变化对比

疗效评估： 一线治疗期间，患者达到部分缓解（PR）状态。

复发转移： 2023年1月4日，复查CT提示肝右叶病灶较前增大。评效：PD。

PFS 1： 7个月。

治疗方案：（第一阶段） 2023年2月3日-2023年3月9日，患者接受“曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）+阿帕替尼”方案治疗2周期。 （第二阶段） 2023年4月20日、2023年5月26日，行2次肝动脉化疗栓塞+肝动脉置管化疗术（奥沙利铂+氟尿嘧啶）。

复发转移： 三线治疗后，复查影像学均见肝低密度影较前增大。评效：PD。

图6. 2023年5月9日、2023年6月25日，肝低密度影病灶变化对比

• 2024年3月9日，给予“维迪西妥单抗+纳武利尤单抗”治疗，但持续PD。

• 2024年6月13日，于外院行钇90治疗。

• 2024年7月15日至2024年10月1日，接受“呋喹替尼+伊立替康”治疗，C3后评效SD，后续维持呋喹替尼治疗。2025年2月，出现肾上腺转移评效PD。

• 2025年2月，开始接受“卡度尼利单抗+伊立替康脂质体”治疗至今。