103个统筹地区先行先试加快推进医保基金即时结算改革

国家医保局 · 公众号 · · 2025-03-11 17:00

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为促进三医协同发展和治理，健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系，进一步优化医保基金支付方式和结算政策，今年1月9日，国家医保局印发了《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号），要求各省严格落实医保基金预付，推进即时结算。

各地立足实际，结合医保基金结余情况，在确保基金安全的前提下，采取多种方式压缩结算周期，增加拨付频次，提高资金周转效率，取得积极改革成效。截至2月底，全国共103个统筹地区开展即时结算，占统筹地区总数的26%，覆盖定点医疗机构4.37万家，定点药店6.76万家，即时结算拨付金额387.31亿元。安徽、山东、广东、河南、青海等省份率先出台省级即时结算文件，其中，安徽在全国第一个印发文件并在全省范围启动改革，该省已开通即时结算医疗机构569家，结算20.23万人次，拨付医保基金4.72亿元。

在政策协同上，基金预付和即时结算协同赋能。 截至2月底，29个省份建立预付金制度，17个省份预付基本医保基金484亿元（其中职工医保基金326亿元，居民医保基金158亿元），其他符合条件的统筹地区将于3月底前完成拨付。

在结算路径上，79个统筹地区在缩短月结算时长的基础上进一步提高拨付频次。 安徽对住院费用逐笔汇总，次日按60%的比例拨付医院。福建厦门采用“日报、日审、日拨”的形式，将基金拨付时限压缩至最短1个工作日。江苏盐城构建“年初预付、每日预拨、按月预结、年终清算”工作机制。河南郑州上线“即时结算”功能模块，与定点医药机构实现结算业务“当日申报、当日拨付”。此外，部分统筹地区还探索对医疗机构进行分类确定结算时限，如河南安阳根据医疗机构绩效考核结果，分1日、3日、7日开展结算。