正文
腹腔内高压（intra-abdominal hypertension, IAH）现象早已被大家所熟知，但直到最近，由IAH引起的腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）才逐渐受到重视。2019年12月7～8日，在中山举办的广东省医学会第十一次血管外科学学术会议、第二届广东省医学会粤港澳大湾区血管外科联盟学术会议暨广东省医学会血管外科学分会院内VTE防控联盟成立大会期间，来自暨南大学附属第一医院华侨医院的张红教授就“腹腔间隔室综合征”这一话题进行了精彩的演讲。
1、定义：ACS是指由诸多因素引起的渐进性或急性腹内压升高，腹内压＞20 mm Hg（成人生理情况下为0～5 mm Hg），并影响腹腔血液供应及肠胃、肺、心、肾、脑等功能，导致多器官系统的功能障碍。
2、背景
（1）1863年开始认识并报道了腹腔压力升高对机体的损害；（2）1991年Emerson阐明了腹内压升高机制；（3）1923年Thorington发现当实验动物腹内压力达到20～41 cm H2O时出现少尿，＞41 cm H2O时出现无尿；（4）1930年代，二战大量创伤，增加了对腹部创伤后病理生理的认识； （5）1951年Baggo报告了开腹手术肠管高度扩张强行关腹导致较高死亡率； （6）1960年代，腹腔镜的广泛应用使人民意识到腹内压力的增高对循环系统的潜在危害； （8）1984年Kron使用abdominal compartment society一词描述腹主动脉瘤术后腹内高压引起的病理生理改变； （9）1989年Fietesam根据破裂腹主动脉瘤术后腹内压增高引起广泛性腹胀，导致通气压与中心静脉压增高，尿量减少，提出了“腹腔内综合征”概念； （10）1995年Schein对ACS进行了系统论述； （11）2004年在澳洲召开世界腹腔综合征大会，并成立世界腹腔间隔室综合征联合会（World Society of the Abdominal Compartment Society，WSACS）； （12）2018年更名为abdominal compartment syndrome。
3、ACS分级（根据腹腔内压力（IAP）可将ACS分为4级）Ⅳ级：＞25 mm Hg。
1、根据病因不同，ACS分为原发性、继发性、复发性三类：（1）原发性：直接由腹膜炎、肠麻痹、腹腔盆腔创伤引起。（2）继发性：①过量输注晶体液，胶体渗透压降低，组织水肿；②休克复苏后的缺血再灌注损伤导致一系列病理生理改变；③勉强关腹。（3）复发性：经治疗腹内压降低后再次病理性升高。
（1）急性：①自发性：腹膜炎、肠梗阻、腹主动脉瘤破裂；②创伤后：腹腔内/腹膜后出血空腔脏器穿孔；③手术后：肠麻痹、腹腔脓肿；④医源性：过量灌肠、腹腔填充止血、气腹、高张力关腹。（2）慢性：腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠、腹膜透析。
（1）腹壁型：腹部大面积烧伤、焦痂形成导致腹部顺应性降低，活动受限；（2）腹腔型：腹部创伤，尤其是创伤性大出血、肠胀气、肠梗阻；（3）腹膜后型：重症腹膜炎、腹膜后出血等，容易影响肾、肠功能。 1、定义：IAP是指腹腔封闭腔隙内稳定状态下的压力，主要由腹腔内脏器的静水压力产生，伴随呼吸节律和腹壁应力而改变。重症患者IAP升高很常见，被认为是危重症患者继体温、血压、心率、呼吸及血氧饱和度之后的第六大生命体征，是评估预后的指标之一，是死亡的独立危险因素。
2、可通过直接法和间接法两种方式进行IAP的监测：（2）间接法：包括膀胱测压、胃内测压、直肠测压、下腔静脉测压、腹围测压、其他无创测压。
3、膀胱测压：根据WSACS的统一定义，在测量膀胱内压时患者应该完全仰卧位以消除患者位置对IAP的影响，保持腹壁肌肉充分放松，腋中线水平为0点，将25 mL无菌用水或盐水通过连接到压力计的导尿管注入膀胱，在呼气末来测量膀胱内压（IVP），单位为mm Hg。膀胱测压为目前最常用的方法，具有简便、安全、准确的特点。是目前公认的测量腹内压的金标准。每4～6 h测定1次膀胱压，足以反映危重患者的腹腔压力变化，也不会增加导管相关的尿路感染。ACS的病理生理和临床表现
1、肝脏：缺血激活Kupffer细胞并释放作用于肝细胞和窦状细胞的炎性介质，肝功能受损。 2、呼吸系统：IAP的增加会加剧肺容积的下降，最初表现为高碳酸血症，最终可进展为低氧血症。 3、肠系统：动静脉血流受损，从而导致肠道灌注不足，导致败血症或败血症休克。 5、肾功能：IAH引起肾功能不全和衰竭少尿或无尿及肾前氮质血症。6、当IAP＞20 mm Hg时，上述症状更为明显，甚至出现酸中毒、凝血功能障碍和低体温，此为ACS的“致命三联征”。1、有效地减轻IAP是治疗的关键，ACS减压方法包括手术方式和非手术方式。
（1）非手术治疗方式：包括胃肠道腔内引流，镇静及神经肌肉阻滞剂，积极治疗原发病，合理应用抗生素，吸氧，镇静，胃肠减压，营养支持，纠正水电解质及酸碱失衡，腹腔积液的穿刺引流，及时灌肠等。研究认为，如果腹内压在20 mm Hg以内（IAH在Ⅱ级以内），应首选非手术治疗，手术治疗的效果并不理想。
（2）手术治疗方式：包括腹腔镜微创减压，胃肠道腔外内容物减压，剖腹减压术，暂时性腹部切口关闭术等。当IAP＞25 mm Hg并出现器官功能障碍或衰竭，内科疗效差时，应考虑选择外科手术治疗。但出血、感染、脓毒症、肠梗阻、切口闭合困难等并并发症仍是手术治疗存在的风险。
2、相关指南推荐：根据欧洲血管外科学会2019年《腹主动脉合并髂总动脉瘤的临床实践指南》，建议早期诊断和处理IAP/ACS，以非手术治疗的一线治疗。如果保守的措施证明是不成功的，并且已经发展为完全性ACS，则建议减压。实际上，当IAP在12～20 mm Hg之间时，建议采用降低IAP的药物治疗；而当IAP＞30 mm Hg，持续＞20 mm Hg或存在器官衰竭时，建议使用减压剖腹术（DL）。ACS患者行腹腔开放减压术后，由于IAH，无法实现腹壁无张力缝合，强行关腹易导致后腹筋膜组织的损伤，有产生急性ACS的风险，故多行暂时性腹腔关闭（TAC）。ACS的发生应得到重视。腹内压监测是ACS的主要诊断方法。提前预防与干预非常重要，必要时考虑开放减压。
