作者丨Huang Gavin
来源丨知乎
《医学界》转载本文已获授权
看上去这是个很老的话题了，我在沃顿的时候主要研究的是美国和世界医疗体系和医疗政策，就从结构性区别来谈谈。在这之前，我们首先要明确的，医疗体系没有对不对，只有博弈到达的局部稳定点，至于全局最优解，所有人都在研究，没有人有头绪。
医疗系统中最主要的是患者、医疗服务者、支付方，在美国支付方主要为商保，其次是社保，中国的支付方主要是社保和患者自费。美国的患者自费部分 (Co-pay) 原初的设计目的是限制患者过量使用医疗服务，浪费医疗资源。
理论上，抛去保险费的购买，美国的医疗的患者自费部分一定比中国便宜，但为什么事实又并非如此。
首先，因为中国离谱的便宜。
中国的国情决定中国的医疗机构公立机构为主力，早年中国的医疗资源都很落后，国有化统一调控比较合理，先解决资源可获得性问题，能让大部分人看得上病，随着改革开放，为了社会稳定，医疗也不敢随意市场化价格，哪怕最不值钱的那一部分尝试市场化的结果就是现在的莆田系，然后医保改革之后，医保由于人社局决策和拨付脱节，基本不控费裸奔，资金穿底，更不敢提高支付给医疗的价格，同时也没有胆量提高患者自付部分给医疗涨价，毕竟患者人更多，还不是体制内的，无法管理，患者普遍不满会影响社会稳定和个人仕途，所以只能拿体制内的开刀。
同时，中国人普遍又不愿意为未知的需求买保险的，才有了理财型保险，疾病险要生了病才买，除了车险是强制的，否则也不会有多少人买车险，这种保险的观念的转化需要很长时间，所以短期内，缺乏商业保险支持的患者自费能力也是不足的。
这时候就不难理解为什么国内宣传的是医生护士的奉献精神，而不是像美国一样宣传的是有知识有地位高收入的精英群体，因为你们道德高，所以既要拼命工作满足门急诊需求，也不能对多要工资，不然就太俗气了。
同时，中国过往医生培训成本低，国内老一代医生大半是高中到大专学历，极少部分才是符合美国医生要求的博士级别的培训，学医入学和毕业门槛都不高, 平均收入不高也能接受。但是，随着医学教育的正规化，新一代医生就有了提高待遇的呼吁。
目前挂号费的上涨、北京医事服务费的引入、医生多点执业、医生集团被医生追捧等预示着中国当前的低价医疗体系也正在崩溃。
其次，美国价格体系在失控。
美国的费用上升也是庞大体系中本来应该互相制约的保险公司和医疗机构之间在某一天发现了系统漏洞，开始了愉快地勾结之旅，而奥巴马医改让保险业损失惨重，更加速了保险公司在生死面前的道德崩溃，加速了勾结过程。为了切断保险和支付方的直接联系，美国引入了PBM等很多第三方控制，但是结果是流程越来越长，降低系统效率，增加了成本。
保险如何通过Co-pay控费系统转嫁成本到患者身上，我在另外一个帖子说过, “有哪些圈子里才知道的小秘密？”。
我在美国的公司购买的是Oxford保险计划，PCP的Co-pay是30美元，账单上医生的收费是150美元每次，但是保险公司平均每次只付给医生7-8美元，也就是医生只收到了大约38美元，而里面绝大部分是我的付款部分。
在这种情况下，表面上昂贵的账单的目的是把成本转嫁给患者。如果账单上明确说明医生收费38美元，患者需自付30美元，那还有什么傻瓜会购买这个保险呢。
大家在网上看的晒账单加深了美国医疗费用贵的印象，也都来自于这个保险骗局游戏里创造虚假基数，我曾经收到过4万多美元医院一日游的账单, 最后支付了800多美元，如果没有这个吓唬人的基数，我应该也不大可能有了这么贵的保险仍然愿意付这么多。
所以中国便宜，美国贵，各自有不同的决定性因素。
接下来谈谈问题中的门急诊预约时间和医疗质量。
在中国门急诊很快，医生看的也很快，有耐心一两天都能检查完，为什么呢？
首先是国内三甲医院就是能独立运行的小生态体系，系统内的连接效率是可以保证的，其次上面说过国内社保不设防而另一个支付主体是更加不设防的患者，这时候控费的结构博弈和医疗行为审核就不存在了，无形中加快了流程间的转化。再次，中国的高效也是建立在压榨医生工作时间和医患交流时间的基础上的，大家都知道医生只跟你说三五分钟这种典型场景，这影响了患者医疗体验和医疗质量，也让医生苦不堪言，有能力的医生群体在流失。
中国特色的医闹又导致医生多数选择保守的重复和过度诊断来为未来的医疗纠纷厘清责任，导致很多人觉得是很快，每项也不怎么贵，但是最后花的总时间不短，也自掏腰包了不少钱，把体系中不审核和医生奉献精神产生的优势又消耗殆尽。
中国的私立医疗体系,，不管莆田系还是外资系， 都不是中国医疗主力，暂时就不提了。
在美国医疗系统还分为公立系统和私立系统，私立系统又分为全自费和商报付费。在我们说美国看病愉快不愉快，预约时间短不短, 都要不同医疗系统内分开看。
私立医院+全自费：门急诊马上有人接待，毫无问题，马上拍片，毫无问题，想干什么都可以，可以匹敌国内的流程效率，同时医生照样维持高标准，足够的交流时间。
友好的态度私立医院+商业保险(价格高)：当你使用商业保险的时候，保险控费的问题就出来了，为了不想让你乱花钱，你要看专家之前得得到PCP的转诊介绍信，证明你的病PCP没办法，需要某类特殊专家，这个需要大量时间做文件处理，然后才能预约专家。在使用某类药物或者治疗的时候，需要满足很多条件，经过审核，这些往往几天甚至几周。
但是商业的保险比较好的时候，价格也都贵, 但是覆盖的医生多，质量高，计划内用户密度相对小, 这时候你就好像进入人不多的大型超市, 没有人争夺你看上的东西, 可以很快预约，而且离家里近的范围就有很多选择。
私立医院+商业保险(价格高)：如果你的商业保险便宜，那么你的医生选择就很少，同时购买的患者又很多，预约就会遇到障碍，产生拖延, 想象一下节日时超市打折, 收银台排的长龙。
私立医院+政府保险(Medicare/aid)：除非总统逼的, 正常的私立医院和医生的患者都够，政府保险付费能力又可怜，被迫接受成为保险网络，医院和医生也都会选择减少给予这类保险患者的时间，最典型的比如只有周二某个时间段开放预约，这样就不难理解，同一个医生做个胃镜，商业保险下周可以预约到，政府保险就是半年以后了。
公立医院+政府保险(Medicare/aid)：私立医院不要的，没商业保险的，甚至没有身份的，最后落脚点都在这，政府拨款也就够医院运营，没能力持续扩大医生团队，人一多急诊就只能排队等着，拍个片预约到什么时候都是技术活。
总之，美国的系统性的慢主要来自于诊疗流程里不同阶段交接的时候，需要做费用监控审核，有很多的保险公司文书需要准备和汇报并获得批准；其次，在长期博弈后的结果就是不同保险价格和覆盖质量决定了患者是被分级对待的，道德不合理但是商业可持续。医疗保险的潜在歧视性条款很多都是为了商业可持续，一旦破坏，就会造成资金亏损，面临破产，比如奥巴马医改里的一些强制要求，导致保险公司巨额亏损，最后干脆退出市场。
而德国在60-80年代的标准化保险也因为条款宽松平等差点导致全国医保市场破产, 后来才逐渐分离出不同保险类型，延续至今。而加拿大著名的全民医保是不包括药品的，就这样加拿大联邦政府也逐渐负担不起，改为由各省为各自居民医保的付主要费用，导致省间医疗流通互相设置障碍，同时国家出资越来越少，国家对控费体系失去影响力，医疗效率也是急剧下降，车祸到急诊排上号的时候天都亮了血都干了，这很类同美国的政府保险。
中国的便宜和快，则是通过压榨医生，同时又不做系统性博弈，也没有具体控费审核的方式，所产生的， 对于患者来说，这是道德合理但不可持续的模式。
从真正的博弈平衡看，医疗价格和医疗质量永远是矛盾体，正如打麻将的时候，总有人输了，或者大家都不赚钱, 但不可能所有人都赚钱。但是作为中国的患者，由于政治的参与，在有人输或者规则变换之前，这个低价高效体系虽然没有自持力但是还能持续一段时间吧。
好好享受。
P.S. 沃顿提出过一个创新承担模型来解释美国医疗费用贵的原因， 世界上大部分的医疗创新和技术专利都在美国产生，为了鼓励这些技术的出现，覆盖他们的研发成本，就必须提供足够高的价格，所以美国人的医疗支出中实际上承担了医疗技术的研发成本，比如美国人在新药的支出上远远高于其他国家。
而比如法国以及其他小国，更鼓励使用仿制药，仿制药的价格高于美国，而且使用比例远远高于美国，所以如果世界只有法国模式，是不会再有公司有动力去研发新药和新技术，但是对法国人自己来说，抛弃了创新责任，把费用控制，还能达到不错的整体效果。
这对中国来说，就是要做责任承担者还是跟随者的选择难题。
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