动脉瘤性蛛网膜下腔出血后侵入性(ICP)和非侵入性(NIRS)测定个性化血压目标都是可行的，偏离个体化的自动调节阈值与较差的功能预后相关。
————摘自文章章节
【REE: Silverman A,et al. Stroke. 2019 Oct;50(10):2729-2737. DOI:10.1161/STROKEAHA.119.026282.】
40%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)患者在30天内死亡，超过1/3的存活者患有严重的神经功能缺损。在未损伤的大脑中，脑血流自动调节功能可保护大脑免受灌注压广泛变化带来的影响。aSAH后，血管痉挛引起的灌注压局部下降和/或脑积水引起的灌注压整体下降可能会远远超过个体的自动调节能力。此外，自动调节曲线可以在不同患者之间和个体患者内部动态变化，为aSAH后的个性化血压(blood pressure, BP)管理提供了有力的理论基础。
然而，脑自动调节在aSAH中的作用还不完全清楚。有研究表明，自动调节功能衰竭与继发性脑损伤有关，可能导致脑梗死和不良预后。最常用的自动调节指数之一是基于颅内压(intracranial pressure, ICP)的压力反应性指数(pressurereactivity index, PRx)；高PRx指数反映了自动调节失调，与aSAH的致残率和死亡率相关。自动调节的另一个指数可以通过使用无创技术，即近红外光谱(near-infraredspectroscopy, NIRS)获得。与PRx一样，NIRS衍生的自动调节指数与aSAH中的DCI和不良结局相关。
美国耶鲁医学院的Nils Peterse及Andrew Silverman等人既往研究发现NIRS监测可用于识别自动调节功能最佳的个体患者的BP范围。这样一个自动调节衍生的个性化的BP范围可以为受伤的大脑提供一个有利的生理环境。该概念在崇尚个体化治疗时代是至关重要，特别是在目前还不清楚哪些患者适合于治疗性的BP操作情况下。在该研究中，来自美国纽黑文耶鲁医学院的Nils Peterse及Andrew Silverman等人使用了一种新的方法对aSAH患者的自动调节BP阈值进行趋势分析，从而确定患者特异性的血压目标。该方法包括使用侵入性(ICP)和非侵入性(NIRS)方法对脑自动调节和最佳BP范围进行连续测量。该研究的目的是首先评估这种方法的可行性，其次是关联侵入性和非侵入性的自动调节阈值指标，第三是评估aSAH后放射影像学和临床结局与个体化BP目标偏离的相关性，结果发表在2019年9月的《Stroke》上。
该研究是一项单中心、前瞻性队列研究，研究者前瞻性纳入了31例于耶鲁纽黑文医院就诊、需要行有创血压监测并能于症状出现后48小时内（可能发生血管痉挛前）进行最佳血压监测的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者。纳入研究患者的基本特征见表1。
表1. 患者特征
排除既往SAH病史或入院前改良Rankin量表（modifiedRankin Scale, mRS）评分大于2分的患者。所有患者口服尼莫地平，治疗方案旨在维持ICP＜22mmHg和脑灌注压＞50mmHg。通过时间相关性分析，测量近红外光谱(near-infrared spectroscopy, NIRS)得到的组织氧合（脑血流量的替代物）以及颅内压(intracranial pressure, ICP)对平均动脉压变化的反应来连续测量自动调节功能。由此产生的自动调节指数（PRx）和组织氧合指数[tissue oxygenation index, TOx]）被用来确定自动调节的上限和下限（图1）。
图1. MAPOPT的产生和自动调节的个性化阈值。A，显示了在4h的记录过程中，针对一系列合并的血压绘制自动调节指数时生成的特征性抛物曲线。该U型曲线的顶点位于自动调节指数最低的点，因此代表了最佳血压(MAPOPT)。通过在TOx=+0.30处设置自动调节受损的阈值，交叉的平均动脉压(MAP)值提供了自动调节下限(lower limit of autoregulation, LLA)和自动调节上限(upperlimit of autoregulation, ULA)的估计值。这些交叉点与Lassen自动调节曲线的拐点相对应，如A和B之间的垂直线所示。C，可实时显示这些阈值的连续时间趋势，同时将患者的实际血压(BP)叠加为黑色，从而为临床医生提供动态更新的BP目标。D，显示了另一位患者的12h记录，在此期间患者的血压频繁波动在自动调节的个性化范围之外（ULA上方以暗红色突出显示的区域）。
计算每例患者平均动脉压超过自动调节阈值的时间比例。在出院时和90天时使用改良Rankin量表mRS评分评估功能结局。使用有序多变量logistic回归分析评估各变量与结局的相关性。
结果显示，所有患者（年龄57.5±13.4岁，23F，平均WFNS评分2±1）的平均NIRS监测时间为67.80(±50.83)小时。最佳BP可自动调节范围约占总NIRS监测期的89.53(±6.69)%。患者平均69.13(±18.93)%的监测时间在自动调节范围(limit of autoregulation, LA)之内。出院时和90天时，结局良好以及结局不佳的患者中自动调节的下限和上限均无差异。BP变异性（计算为监测期间MAP的SD）在这些组之间也不存在显著差异。出院时结局良好的患者年龄偏小，血管造影显示血管痉挛和DCI的发生频率较低。他们还具有较低的TOx和PRx指数（即，更完整的自动调节），更宽的NIRS衍生的最佳BP范围，并且在动态最佳BP范围之外的时间更少。ICP和NIRS得出的最佳血压之间彼此密切相关(P<0.0001)（图2）。
图2. 颅内压(ICP)和近红外光谱(NIRS)衍生的自动调节范围之间的相关性。在双变量非参数分析(A-C)中，ICP和NIRS衍生的自动调节参数显著相关。ICP和NIRS得出的超出自动调节(LA)范围的百分比时间也彼此相关(D)。显示了最佳拟合线和相应的95%CI，以说明线性关系。LLA表示自动调节的下限；ULA表示自动调节的上限。
针对年龄、WFNS评分、血管痉挛和迟发性脑缺血分别进行校正后发现，平均动脉压偏离自动调节极限的时间百分比在出院时(NIRS, P=0.001; ICP, P=0.004)和90天(NIRS, P=0.002; ICP, P=0.003)时与较差的功能预后显著相关（图3）。
图3. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后，动脉压超出自动调节(LA)范围的时间百分比与出院和90天时功能结局相关。A和B，偏离颅内压(ICP)得出的自动调节阈值与出院和90天结局相关。C和D，偏离近红外光谱推导的自动调节阈值与出院和90天结局相关。显示的P值表明单变量有序回归中的统计学显著性。误差棒代表95%CI。mRS表示改良Rankin量表；OR表示比值比。
最后，作者指出，动脉瘤性蛛网膜下腔出血后侵入性(ICP)和非侵入性(NIRS)测定个性化血压目标都是可行的，偏离个体化的自动调节阈值与较差的功能预后相关。另外，侵入性(ICP)和非侵入性(NIRS)方法衍生的最佳血压和自动调节范围之间具有显著的共线性，这为可能不适合进行侵入性操作的患者选择进行自动调节的无创监测措施提供了相应的理论支持。
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