近年来肿瘤化疗的患者急剧增多，各种化疗药物均对生长活跃的组织有毒性作用，都有不同程度的骨髓抑制及消化道反应等。为了临床医师能及时准确的发现、处理这些不良反应及副作用，笔者总结出需要特别注意的副作用及防治方法（附 WHO 分度标准），仅供同行参考。
骨髓抑制明显的药物：
1. 白细胞抑制：白细胞下降多开始于停药后一周左右，至 10 左右达到最低点，在低水平维持 2～3 日，即开始回升，历时 7～10 日后可恢复至正常。一般 I 度和 II 度的白细胞抑制不需处理，多可以自然恢复，且不会影响下个疗程的化疗；通常 III 度和 IV 度的白细胞抑制需要积极的处理。
2. 血小板抑制：血小板的下降比白细胞晚，但是回升非常快。目前没有非常的好的药物治疗血小板下降。I 度和 II 度的血小板抑制无需处理，III 度和 IV 度的血小板抑制需要积极地处理。
胃肠道反应明显的药物：
（1）顺铂、氮芥、大剂量美法兰、氮烯咪胺、环磷酰胺、放线菌素 D 、氟尿嘧啶及其衍生物恶心呕吐较明显；
（2）氟尿嘧啶及其衍生物、大剂量巯嘌呤、美法兰、依立替康常有腹泻，严重者会导致死亡；
（3）麻醉药物常有便秘；
（4）长春碱类偶可发生麻痹性肠梗阻。
1. 恶心、呕吐的处理
恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一，控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要。初次化疗恶心和呕吐的控制非常重要，它直接关系到以后化疗反应的轻重。一般来讲晚上的呕吐应该较白天轻。严格计算出入量，注意水电解质平衡。
引起恶心呕吐的抗癌药物及其强度分类
（1）极高度致吐药：呕吐发生率达 90%～100%，如顺铂、达卡巴嗪、氮芥、大剂量环磷酰胺 (≥ 1000 mg/m2) 等。
（2）高度致吐药：呕吐发生率为 60%～90%，如亚硝脲类、多柔吡星、链脲霉素、卡铂、环磷酰胺 (≤ 1000 mg/m2)、甲基苄肼等。
（3）中度致吐药：呕吐发生率为 30%～60%，如异环磷酰胺、紫杉醇、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、依托泊甙、替尼泊甙、长春酰胺等。
（4）低度致吐药：呕吐发生率为 10%～30%，如博莱霉素、长春新碱、丝裂霉素、噻替哌、羟基脲、苯丁酸氮芥等。
控制方法：
（1）灭吐灵/地西泮：灭吐灵是最常用的、原始的止吐方法，单独应用效果一般，但是如果加大灭吐灵的量止吐效果会提高。但是随着灭吐灵剂量的增加，越来越易发生椎体外系的症状。所以，为了减轻锥体外系症状，在应用灭吐灵的同时加用地西泮，效果会更好，尤其是将灭吐灵 10~20 mg+地西泮 10 mg+200 ml 生理盐水静脉滴注时效果最佳。对于一般的化疗药物来讲，这种止吐药物的配伍基本够用。
（2）5-HT3 受体拮抗剂：主要机理是在外周和中枢与化疗药物竞争 5-HT3 受体，从而达到止吐目的。常用的药物包括凯特瑞、枢复宁、恩丹西酮、枢丹、欧贝等。
（3）冬眠：以上的止吐效果不好时，可以应用冬眠疗法：1/3 冬眠 I 号，im，6~8 小时可以重复给药。
2. 腹泻
化疗当中不常见，个别的药物可以引起腹泻：5-FU、紫杉醇、广谱抗生素。
5-FU 引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌——大肠杆菌的生长，进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌（难辨）。个别病人应用紫杉醇后也可引起腹泻，但原因不明。
可给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量，如整肠生。
高度怀疑伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒症状。可以给予万古霉素 0.25 g，每日 3 次口服，也可给予灭滴灵口服，注意维持水电解质平衡。
3. 便秘
与有神经毒性的化疗药有关：长春花生物碱、VP-16、DDP。
多食蔬菜、水，高纤维饮食。
开塞露纳肛。
口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式，标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡。用药 5～6 日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合。抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及阴道口及尿道。更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重；常用的化疗药中，以 MTX 及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重， 5-FU、VP-16 次之。
处理
口腔护理：高压生理盐水冲洗溃疡的局部，去除表面的分泌物和坏死组织，局部上药。多讲话有利于溃疡的痊愈；注意体温变化；注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础；及时应用抗生素，尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素。
药物外渗易引起皮肤损害的药物：
各种植物类化疗药，如 VCR、VP-16、Taxol、Topotecan；
抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D；
抗代谢药物，5-FU、MTX。
最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），当然也是最严重的。
一旦发生药物外渗，局部封闭：普鲁卡因+生理盐水 / 普鲁卡因+生理盐水+地塞米松 / 冰袋冷敷局部。
最容易发生脱发的药物是抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素。另外，抗代谢类药物以及植物碱类化疗药液易发生脱发，如泰素、紫素、VP-16、VCR 等。
脱发是化疗期间最常见的副反应。目前没有更好的处理脱发的方法。
对于患者更加重要的是心理治疗，让患者明白化疗停止后会长出非常好的头发，发质不比以前差。
周围神经：草酸铂、长春碱类、紫杉类、足叶乙甙及替尼泊甙。
中枢神经：异环磷酰胺、氟尿嘧啶可出现小脑共济失调。
周围神经毒性为可逆性，严重者需及时停药，补充大剂量维生素或可减轻。
化疗间歇时给予 B 族维生素有利于末梢神经症状的减轻。
严重的末梢神经炎是停化疗的指征。
蒽环类药物（阿霉素 ADM、表阿霉素 EPI）对心肌有影响，而且这种影响很久不会消失，是剂量限制性毒性反应。主要的影响表现为心肌收缩力受影响，最常见的左室射血分数的下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭。
本类药物具有终身剂量。阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为 400 mg/m2，我国没有进行过此药物的毒性研究，但是目前暂且定位总量 400 mg。
表阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为 90~1000 mg/m2，我国也没有相关毒性的研究，目前我们采用的标准和国际上相同。
心脏的检测方法：超声心动图检查，左室射血分数不应该低于 60%（绝对标准），和上次化疗相比左室射血分数下降不超过 20%（相对标准）。
紫杉醇药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现房室传导阻滞、心律失常等。化疗期间一定要心电监测。
大剂量环磷酰胺可引起心肌炎, 与蒽环类联合毒性加重。临床表现为：活动后胸闷、气急，心包积液、心力衰竭 (可在停药后几周内发生) 等。心电图改变：T 波低平或倒置，ST 段下降，各种心率失常，出现持续的 QRS 波低电压是心脏毒性较特异的表现。右雷佐生（ICRF-187）有较好疗效。
DDP：对于肾脏影响最大，主要是对于肾小管的损伤，在某种意义上来讲是不可逆的，而且在理论上来讲，无休止的应用顺铂化疗是会导致肾小球损伤，最后引起肾衰。
目前保护肾功能、减轻肾毒性的最有效的措施是阿米福丁，但是价格昂贵是其主要的缺点。目前相对应用较多的措施是水化、高张盐水，提高血液循环的氯水平。GFR 或肌酐清除率<60% 时化疗需要慎重。
异环磷酰胺：出血性膀胱炎是其引起的最严重的副反应，是停止化疗的指征。出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影响，甚至有报道晚期膀胱癌的发生机会会增加。化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）。Mesna 对于防止发生出血性膀胱炎方面非常有效，其应用方法是异环磷酰胺每日量的 20%，ivdrip, 每 4 小时用一次，共三次/每日。
急性肝损害（轻微），通常发生于化疗结束后 1~2 周，一般不严重。表现为肝酶升高、胆红素升高，有时伴有黄疸。
治疗主要包括：停化疗或推迟化疗（一般 1 周多会恢复）；给予保肝药物（肝泰乐、甘力欣、泰特等）；给予降酶药物（联苯双酯）；也可以给予极化液（对于黄疸有利）。
治疗后一周复查肝酶水平，正常既可以恢复化疗。
最容易引起听神经的损伤的化疗药物是顺铂，出现听神经损伤时是停该种化疗药化疗的指征。如果患者有这方面主述，应该立即请耳鼻喉科会诊，必要时进行听力试验。顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因为此时速尿可以加重顺铂对于听神经的损伤。
容易引起肺纤维化的药物：博莱霉素、平阳霉素、大剂量卡氮芥、大剂量环磷酰胺、吉西他滨等。
博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化，但是目前已经非常少见。肺纤维化是其最严重的化疗副反应，是剂量限制性毒性；
激素治疗可能有效。
附件：WHO急性和亚急性毒副反应分度标准
*N指正常值上限。
**便秘不包括麻醉剂引起者
***疼痛指与治疗有关的疼痛，不包括疾病本身引起的疼痛，根据病人对止痛药的耐受情况也可以有助于判断疼痛的等级。
作者：温州医科大学附属第一医院普外科 李绍堂
编辑：汪小鱼 | 图片：视觉中国
