一场突如起来的疾病，她在国外辗转了多家医院，却没有医生能够「治愈」：只能终生服药，同时面临高昂的价格和药物相关的不良反应。
于是，她跨越 10000 公里从加拿大飞回中国，直奔上海瑞金医院。拿着一篇最新论文，点名要找这位专家。接诊这名「跨国患者」的，是上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科垂体瘤研究中心的吴哲褒教授。泌乳素瘤是一种长在垂体上的腺瘤，也是一种最常见的良性分泌腺瘤，源自泌乳素分泌细胞，占男性和女性所有垂体腺瘤的一半。这种腺瘤最常见于 25～44 岁的女性，女性的标准化发病率是男性的三倍。按照大小，最大直径小于 10mm 的被称为微泌乳素瘤，也是泌乳素瘤最常见的类型，而小云患上的则是直径超过 10mm 的大泌乳素瘤，这在女性泌乳素瘤中的比例约占到仅十分之一。在生理情况下，压力、怀孕和哺乳期间，催乳素分泌增加可以抑制产生促性腺激素释放激素（GnRH）的下丘脑神经元，从而抑制性腺功能。经期延长、经量减少，是小云就诊时最突出的症状，也是泌乳素瘤最常见的表现之一。除了月经异常，体重显著增加也是另外一个困扰小云的症状，肉眼可见的肥胖有时也是患者最为直观的症状——部分患者甚至可能体重短期内增加数十斤，据报道，泌乳素瘤患者的肥胖率是无功能垂体腺瘤患者的四倍。来诊时，小云除了典型的临床表现和明确的影像学证据，还有化验血液中泌乳素的水平超过 100ng/ml——泌乳素瘤的诊断已经非常明确。
目前，临床治疗泌乳素瘤的首选是多巴胺类药物，溴隐亭（bromocriptine）和卡麦角林（cabergoline）是全球临床实践中最常用的药物，国内仅有价格相对便宜的溴隐亭，小云所在的国外则更常选用价格高昂的卡麦角林。然而，药物治疗能够彻底治愈后又顺利撤药的患者，仅有约三分之一。同时，这类药物往往存在胃肠道反应及神经精神系统症状等一系列不良反应。除了恶心、呕吐、头痛头晕等常见的表现，还有报道显示，即便使用小剂量溴隐亭，也会诱发产后妇女的躁狂症。也有报告显示卡麦角林与强迫行为和精神病的发生有关，并可能与泌乳素瘤患者心脏瓣膜疾病的发生增加相关。在加拿大，医生给小云开具的就是卡麦角林的处方，这种药物在美洲地区 0.5mg 的剂型每片价格为 80 多元人民币，除了药费的负担，小云因为服用卡麦角林而产生的嗜睡已经严重影响到她的学业。在一次查阅国际最新文献时，她阅读到一篇今年 1 月发表于 Nature Reviews Endocrinology 的医学论述，题为 The shift of therapeutic strategy for prolactinomas: surgery as the first-line option（《泌乳素瘤治疗策略的转变：手术作为一线治疗选择》）。发表这篇文章的，正是来自上海瑞金医院的吴哲褒教授。经验丰富的神经外科医生使用神经内镜进行经蝶窦手术（TSS）在外科手术可使高达 93% 的微腺瘤患者和 75% 的选定大腺瘤患者血液催乳素水平恢复正常，且围手术期和术后并发症发生率低，可作为特定亚型泌乳素腺瘤的一线治疗，并且手术后将有很大机会让患者获得生化缓解，从而避免使患者长期服药带来的麻烦。这篇最新论述给了小云希望和勇气，她直接飞回国内，直奔吴哲褒教授的门诊。「她患上的泌乳素瘤虽然没有超过两公分，但是在影像学上已经体现出囊变的特点，这说明肿瘤里面有囊液，意味着过去可能曾有缺血坏死的过程。」吴哲褒教授说，「这类泌乳素瘤对药物的反应来说通常更差。」吴哲褒教授介绍，泌乳素瘤治疗一般包括药物、放疗和手术，但对于年轻的女性来说，放疗可能会对生育带来负面影响，因此小云剩下的选择就只有药物或手术。而在加拿大时医生们普遍不建议的手术治疗，在吴哲褒教授这里，有了新的转机。通常来说，针对体积相对小的、非侵袭性的大腺瘤，由于患者首先表现为月经不调、肥胖等症状，所以首诊常在内分泌内科或者妇产科，因此往往推荐药物治疗。在诊疗指南上，2006 年和 2011 年，国际垂体学会针对泌乳素腺瘤曾先后制定发布两个指南，均将药物治疗推荐为首选。「但随着最近 10 年外科手术技术的进步，尤其是神经内镜技术的发展。医学领域对微腺瘤以及边界清楚的大腺瘤的认识发生改变，这一部分病人手术后，生化的缓解率显著提高。」吴哲褒教授总结道。吴哲褒教授介绍，部分泌乳素腺瘤与正常垂体之间存在一层膜性结构，也被称为「假包膜」。「通常来说，有包膜的肿瘤更适合手术，其边界清楚，手术可沿包膜外切除，患者生化缓解的概率就非常大。」在完善术前准备后，吴哲褒教授团队使用神经内镜为小云进行了经蝶窦手术，沿着肿瘤假包膜完整剥除了肿瘤。术后 4 天小云便痊愈出院，也获得了完全的「生化缓解」，再也不需要服用药物。根据 2023 年 9 月 Nature Reviews Endocrinology 发表的关于催乳素分泌垂体腺瘤诊断和治疗的共识声明，对于某些患者，例如微泌乳素瘤和边界清晰的大泌乳素瘤（Knosp 0 级和 1 级）的患者，尤其是年轻女性患者，应将手术视为一线治疗选择。
这在一定程度上颠覆了以往共识及指南的结论。「和过去的共识指南相比，如今我们对于适当治疗的认识在逐渐改变。」吴哲褒教授认为，根本原因是过去几十年来神经内镜技术的进步和手术后生化缓解率的提高。经验丰富的神经外科医生采用神经内镜进行经蝶窦手术（TSS）可使高达 93% 的微腺瘤患者和 75% 的选定大腺瘤患者血液催乳素水平恢复正常，且围手术期和术后并发症发生率低（1～4%），死亡率为 0%。此外，超过 75% 的微腺瘤（>4mm）和边界清晰的大泌乳素瘤都有假包膜，在以往报告的 2088 名患者中，假包膜外切除术的生化缓解率约为 87％。而在上述指南共识的建议之外，吴哲褒教授还认为，被假包膜包裹 Knosp 2 级腺瘤，也可以在临床中考虑手术切除。「神经内镜技术在近 10 年有突飞猛进的发展。」吴哲褒教授说，「近年来我们经鼻手术积累的对解剖的理解、对手术的理解，也一直在突飞猛进地发展。这不仅是技术本身作为工具的发展，也是外科医生操作的进步。」（策划：z_popeye｜监制：carollero）
致谢：本文经上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科主任医师 吴哲褒 专业审核
题图来源：视觉中国、论文截图
参考资料：
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2. Auriemma RS, Pirchio R, Pivonello C, Garifalos F, Colao A, Pivonello R. Approach to the Patient With Prolactinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(9):2400-2423. doi:10.1210/clinem/dgad174
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