今年5月11日，山东三泰公司
工人杨某在上夜班时，独自更换塑料垫布被卷入机器，不幸身亡。
近日，山东省东营市广饶县安监局公布了这起一般机械伤害事故调查报告。我们一起来看看事故究竟是如何发生的——
【事故概况】
2017年5月11日2时30分，山东三泰橡胶有限责任公司二车间垫布岗位，发生一起机械伤害安全事故，造成一人死亡。
【事故公司情况】
三泰橡胶成立于1999年6月，现有年产30万条全钢载重子午胎生产线项目。
发生事故的设备是压延机，由日本石川岛播磨重工公司生产。2003年7月16日安装使用，公司一直按时检修保养，事故发生前最后一次日常检修时间为2017年5月10日，事发时设备处于正常状态。
【事故经过】
2017年5月11日夜班，三泰公司二车间压延工序生产至2时30分左右时，压延副机杨某发现垫布岗位左侧塑料垫布需更换，当时主机童伟正在锭子房巡检，杨胜跃一人进行更换垫布操作时，手臂和身体被卷入机器。
同班后尾卷取工发现异常后采取紧急停机措施，并通知主机童伟和当班班长郭刚，郭刚第一时间拨打120急救电话并向车间主任和厂领导进行了汇报。
120急救人员到现场后确认伤者杨胜跃已经死亡。
事故的善后工作于5月16日完成，死者后事已处理完毕，赔偿资金问题已落实到位。
【事故认定】
这起事故被认定为一般生产安全责任事故。
【事故原因】
直接原因：
杨某违反操作规程，违规单人更换塑料垫布
。
间接原因：
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三泰橡胶安全生产主体责任落实不到位。
一是安全生产责任制和规章制度、操作规程落实不到位；
二是从业人员安全意识低，员工教育培训开展不扎实；
三是应急预案不完善，应急预案演练不到位；
四是对企业安全生产风险辨识、防控管理不到位，安全警示标识少。
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大王镇党委、政府未认真履行监管职责，隐患排查，专项整治不深入。未及时发现该公司安全管理方面存在对从业人员培训、应急救援、分险辨识等存在的问题。
【责任追究】
1、山东三泰橡胶有限责任公司。安全生产主体责任落实不够，安全生产责任制落实不到位，安全生产管理制度和安全操作规程不完善，安全生产风险管控不到位，对事故发生负有责任。建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。
2、大王镇党委、政府。大王镇党委政府安全发展理念还不牢固，对辖区企业安全生产网格化监管还未做到全覆盖，对该公司的监管检查不到位，未及时发现该公司安全管理存在的问题，属地监管责任落实不够。建议县委、县政府分别责令大王镇党委、政府作出书面检查。
3、工人杨某对事故发生负直接责任，鉴于已在事故中死亡，对其免于责任追究。
4、三泰橡胶总经理刘某，未依法履行安全生产管理职责，致使企业在规章制度、操作规程、教育培训、应急预案、安全生产风险辨识等方面存在管理不严，落实不到位现象，导致事故发生，同时未及时上报事故情况。建议由县安监局依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）第十一条第二项之规定，对其作出罚款人民币3.7万元的行政处罚。
5、三泰橡胶有限责任公司总工程师、
安全生产分管负责人
何某，协助主要负责人履行安全生产职责不力，对事故发生负有责任。建议由山东三泰橡胶有限责任公司按照公司内部管理规定进行处理。
大王镇环安局副局长李某和大王镇建设规划局副局长聂某，也受到相应处罚。
【事故防范措施建议】
（一）落实主体责任，强化企业安全管理。
（二）大力加强教育培训，提高从业人员安全意识和能力。
（三）落实部门监管责任，切实加强执法检查监督。
【同类案例】
视频1：工人被卷入机器
视频2：上班时间玩手机不小心整个人被卷入机器
