【小编按】血液病撞上月经来潮，会加重血红蛋白丢失及血小板消耗，重要脏器出血风险升高，如何「血」中送炭？
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30 yrs/F，诊断急性白血病，规律化疗后出现 IV° 骨髓抑制，血常规：Hb 60g/L，PLT 30×10^9/L，此时月经来潮，月经过多，贫血、PLT 降低进一步加重，并发牙龈出血及黑便；积极输血支持后 Hb、PLT 回升，月经渐停止。
血液病遇上月经过多，可谓「血」上加霜，各位看官，这该如何是好呢？
类似的常需要月经干预的血液病：急性白血病、再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、血友病。
正常情况下，非妊娠绝经前女性平均月经周期可持续最多 7 日，月经周期为 21-35 天，每个周期的月经失血量约为 35-40 ml，月经过多定义为经量 >80ml。
血液病患者多存在出凝血功能障碍，常表现为经量过多，经期延长，而短期的大量失血也会加重凝血的异常，如此恶性循环严重威胁患者的生命安全。
对于血液病患者月经过多的治疗主要包括经期对症输血、止血支持治疗，而更为关键的是长期的月经管理。
月经管理主要目的是减少月经量或者达到闭经的效果，从而改善贫血，减少对凝血功能的影响。下文主要讲述几种临床常用的月经管理方法。
减少月经量的方法有以下三种，其中曼月乐及复方避孕药为临床的一线用药，其作用机制、效果及不良反应如下：
即左炔诺孕酮宫内缓释系统，作用机制是通过孕激素在子宫里长期、缓慢释放达到使子宫内膜萎缩，内膜变薄，经量减少的作用。是月经过多妇女的一线用药。
图1 曼月乐
来源：www.uptodate.com
与口服药相比减少出血的效果更明显，治疗 1 年后，月经出血量减少 74%-94%。左炔诺孕酮含量 52mg，作用可持续 5 年，安全、有效。
主要不良反应为部分患者放置 3 月内会有不规则出血或月经过多的加重，且需手术操作，存在放置相关感染及出血风险，但风险均非常低。
主要禁忌：严重子宫畸形或变形，急性盆腔感染。
复方避孕药通过抑制卵巢排卵，减少子宫内膜增殖，从而减少月经量，是目前另一个一线用药。主要用药途径包括：口服、透皮贴及阴道缓释避孕环。停药后排卵在 2 周内恢复，故生育力即可恢复，无需等待。
图2 口服避孕药
来源：正版图库
主要风险为静脉血栓、冠心病风险，雌激素含量越高，风险相对越高。
常用口服药物包括妈富隆（炔雌醇含量 30ug），优思明（炔雌醇含量 30ug），雌激素含量均非常低。血液病患者同时存在高凝风险者不适宜此类方法。通常的用法是 28 天的周期用药，从而获得 1 月的月经周期。
此外还可以延长使用，使得月经在持续性使用复方避孕药时，因不停药而不发生撤退性出血，从而延长月经周期，甚至是短暂闭经的目的。适合于血液病治疗中需要延长月经周期者，可通过此法获得 2~3 月的月经周期，从而减少总的月经血量。
连续使用过程中如发生突破性出血，可停药，等待月经来潮。在月经来潮第 5 天再行下一程延长周期使用法。
月经过多患者存在子宫内膜纤溶活性增加，可使用氨甲环酸类药物，如妥塞敏，在月经期连续口服辅助止血。对于出血严重患者，可作为辅助用药。
主要不良反应为静脉血栓高危因素，尤其对于泌尿道粘膜出血者，可能增加尿路梗阻继而引起急性肾功能不全，此时使用需谨慎。
根据患者是否有生育要求，分为两大类：
有生育要求者选择可逆性闭经，主要包括：
在使用曼月乐的过程中有大于 20% 妇女出现药物性闭经。
与绝经不同的是，此时患者体内的性激素水平与同龄人相同。一旦取出曼月乐后，月经即可恢复，生育力也得到恢复。
GnRH（促性腺激素释放激素激动剂）类似物：如戈舍瑞林，每 28 天使用 1 次，可连续使用 3-6 个月，甚至数年，造成药物性闭经，停药后月经逐渐恢复。
但部分患者第 1 次使用后，因为刺激垂体，而产生「点火」效应，可导致当月的月经量增多，或是再次阴道大量出血，此时需要加强输血、止血等支持治疗。
80% 患者在第 2 次使用时即可出现闭经的效果。
主要的副作用是低雌激素所导致的更年期反应、骨质疏松。
无生育要求者的闭经方法：
宫腔镜下子宫内膜去除术或子宫切除术：适用于激素等药物无效或存在禁忌且无生育要求者，子宫切除术亦可采用微创手术。
主要并发症为周围脏器损伤及围手术期相关感染。
回到上文的病例，你知道该怎么办了吗？
病情基本稳定后，患者就诊妇产科，由于患者年轻、有生育功能但未婚，予规律服用妈富隆，建立人工周期，后未再诉月经过多。
总而言之，具体选择月经管理的方法，需要结合患者年龄、生育要求及原发病严重程度综合判断。
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题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
本期主播：铩羽
参考文献：
[1] uptodate
[2] 中华医学会妇产科学分会内分泌学组, 中华医学会妇产科学会绝经学组. 功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南. 中华妇产科杂志. 2009, 44(3): 234-236.
作者：阿南 Claire
审阅：北京协和医院妇产科 陈蔚琳 副教授
编辑：长春半夏
质控：小二仙草
