声明：此为近期对直肠癌MRl学习之笔记，为编译形式而非原创，请在留言板块批评指正！
直肠癌的多学科诊疗模式包括术前新辅助放化疗和TME手术，增加了对局部进展期肿瘤的局部控制，成为直肠癌的标准治疗方法。高分辨率盆腔磁共振成像（MRI）是直肠癌分期的主要方法，但尚未证明在再分期中有效，特别是在新辅助治疗后的完全应答评估中。新辅助放化疗在直肠肿瘤和相邻区域产生许多变化，结果不能准确地确定局部肿瘤范围。然而，将动态增强或者扩散加权序列添加到标准方法可以提高诊断准确性。
不建议使用腔内造影剂如超声波凝胶进行常规灌肠，因扩张直肠并压缩直肠系膜脂肪可能导致对筋膜受累的高估并干扰直肠系膜结节的评估。检查前一般不必肠道准备，但有过量的粪便时可以使用解痉剂。以此目的，除非禁忌，在将患者置于MRI台之前，肌肉注射40mg丁基莨菪碱。
标准的直肠MR协议至少包括具有1-3毫米切片厚度的矢状位、轴位和斜冠状位的2D T2加权序列。矢状位用于确定纵向肿瘤轴线，使得轴向和冠状面可以分别垂直于和平行于肿瘤轴。冠状位必须与肛管一致以便为低位肿瘤评估肛门复合体和盆底肌肉的关系。
图1：T2加权矢状图像用于确定肿瘤纵轴，以便调整轴位和冠状位角度。
A：斜轴位在直肠肿块水平垂直于直肠壁;
B：斜轴位与盆底垂直，用于覆盖淋巴结引流区域;
C：冠状位与肛管平行，用于低位直肠肿瘤的成像。
直肠肿瘤用箭头表示。
图2：根据从肛门边缘的距离直肠分成三段
T2加权矢状图显示直肠上段（> 10厘米），中段（5-10厘米），和下段（<5厘米）。
中上段直肠壁由三个独立的层组成，可在MRI中进行区分，T2加权MRI序列能很好地显示直肠壁解剖结构。
图3：A-示意图和B-T2加权轴位磁共振成像：
内侧高信号层代表粘膜和粘膜下层（两层之间不可区分）,
中间低信号层和外侧的高信号区域代表固有肌层和直肠系膜,
直肠系膜筋膜表现为低信号包绕直肠系膜（箭头）。
耻骨直肠韧带构成肛管的上限。肛管内层肌由内括约肌组成，是直肠固有肌层环形层的延续。肛管外层肌由耻骨直肠肌和外括约肌的尾端组成。
图4：低位直肠正常解剖，A-示意图和B-冠状位T2加权磁共振成像：
耻骨直肠韧带，耻骨直肠肌上部显示肛管的最高部分（虚线）；
肛门边缘是肛管的最下面部分（实线）。
LA：肛提肌; IS：内括约肌;ES：外括约肌
腹膜反折覆盖上段直肠前壁，矢状位在男性精囊腺上极和女性宫颈角上方。腹膜侵袭的评估在分期中非常重要，因为直肠肿瘤在腹膜受侵的情况下分期为T4a。
图5：腹膜受侵女性（A和B）和男性（C和D）T4a直肠肿瘤患者。
在矢状位T2加权图像上，腹膜是肿瘤前面的低信号线性结构（A，C中的箭头）。
在轴位T2加权图像上，腹膜具有V形并且附着在直肠癌的前面（B和D中的箭头）。
T：肿瘤； U：子宫； P：前列腺
位于腹膜返折下方的中段直肠完全被直肠脂肪组织包围，称为直肠系膜。直肠系膜由MRF构成环周切缘（CRM）。MRF可以被看作是围绕直肠和直肠系膜的薄、低信号。MRF在直肠下段逐渐变薄，MRF在后侧位很容易看到，虽然很难将其与前壁的Denonvilliers筋膜区分开。
图6：直肠系膜和直肠系膜筋膜共振成像解剖学。
在T2加权A-轴位和B-冠状位磁共振图像上，直肠系膜筋膜（箭头）被看作是一个薄的低密度层，包围男性直肠癌患者的直肠系膜脂肪组织（*）和直肠。
1.肿瘤高度与长度
因预后和手术管理受肿瘤部位的影响，应报告肿瘤高度和长度。矢状位上划线测量肿瘤长度，肿瘤位置是肿瘤最低处至肛缘距离，并分作上中下三段（
图7
）。
2.中高位肿瘤T分期
在T2加权成像中，固有肌层处于高密度直肠系膜脂肪和粘膜/粘膜下层之间，显示中度至轻度高信号。 T2加权图像上的直肠肿瘤的信号强度通常介于固有肌层和粘膜的信号强度之间 （图8）。
T1肿瘤局限于粘膜下层，T2肿瘤向下延伸但不超过肌层，非相控阵线图条件下或直肠内超声下T1与T2的区分并不可靠，肿瘤可直接分作T1/T2。肿瘤超过肌层并延伸入直肠系膜脂肪时称为T3，肌层受累时如果有穿透血管不要误将其划作T3（图8和9）
图8：直肠癌T分期。
美国癌症联合委员会根据侵润深度进行T3肿瘤的分层：小于5 mm，T3a; 5-10毫米，T3b; 和超过10毫米的T3c
图9：直肠癌T分期磁共振成像。
T2加权轴向图像显示不同T阶段的直肠癌：
A：T1肿瘤局限于粘膜下层，尚未进入固有肌层（箭头）;
B：T2肿瘤扩展到但不超出固有肌层（箭头）;
C：T3肿瘤超出固有肌层和并延伸入直肠系膜脂肪（箭头）;
D：T4a肿瘤侵入内脏腹膜（箭头）。
壁外侵犯深度指肿瘤超过肌层的延伸，美国癌症联合委员会建议根据壁外侵犯深度将T3分层：T3a＜5mm，T3b 5-10mm，T3c＞10mm。T3a者生存率更高，这些早期T3肿瘤单独手术就可控制，与T1/T2肿瘤预后相当。T4肿瘤延伸至脏层腹膜表面或邻近结构（表1，图8和10）
表1：直肠癌分期系统
图10：磁共振成像中T3肿瘤的分层。
T2型加权轴向磁共振图像在T3直肠癌患者中显示肿瘤超出固有肌层延伸（双头箭头）。A：小于5毫米，T3a; B：5-10毫米，T3b; 和C：超过10毫米，T3c。
额外看几幅大图：
62岁直肠癌妇女，薄层T2加权轴位MR图像显示直肠癌，在9点钟位置
箭头显示直肠系膜筋膜
MR图像的示意图
72岁直肠癌男性，T2加权轴位图显示T1肿瘤，紧邻肿瘤的粘膜下层消失而固有肌层完整。
62岁直肠癌男性，T2加权轴位图像显示T2期，环形肿瘤侵犯但未超过肌层
73岁直肠癌女性，T2加权轴位图像和相应的线图显示T3a肿瘤超出外肌层小于1毫米（箭头）。
56岁直肠癌女性，T2加权轴位图像和线图（b）显示：后壁环形肿瘤（箭头），浸润的部分在6点位置，T3b超过外肌层扩展＜5毫米
51岁直肠癌女性，T2加权图像显示T4期浸润性肿瘤（箭头），并通过腹膜反折扩张。
58岁低位直肠癌男性， T2加权冠状MR图像显示左侧入侵到内侧平面（箭头）。
