加速康复外科的麻醉管理

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编辑：彭丹

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念存在于临床上已经有20余年的历史。自Wilmore和Kehlet[1,2]创立ERAS开始，在临床特别是消化外科方面取得了相当显著的成绩。ERAS的定义是在围术期间通过应用综合多学科管理的方法，有效、合理、适度地改良一系列常规治疗措施（主要内容包括快速通道麻醉、微创外科、最佳镇痛技术、合理的术后管理等），减少手术风险、术中应激以及患者并发症，目的在于加快患者术后的恢复、缩短住院总时间、减少住院总费用、提高术后患者生命质量，其核心是尽量减轻术中机体应激反应，阻断传入神经对应激信号的传导，从而减轻患者心理及机体的损伤[3]。ERAS中麻醉管理的相关措施占了较大比重，是ERAS中不可或缺的关键组成部分。麻醉管理不仅仅只是术中的麻醉实施，更包括了优化术前准备、提供更好的术中条件、加快麻醉后康复、术后良好镇痛、降低应激反应、避免术后并发症的发生等方面。

1.1　术前评估与宣传教育

外科手术，尤其是恶性肿瘤切除手术的绝大部分患者术前均会产生不同程度的恐惧、焦虑，以致失眠、紧张、胃肠道功能紊乱等[4]。因此，术前就患者诊断以及基本情况与其进行沟通并制订围术期麻醉管理计划，使其了解包括疾病诊断、预后以及术后可能出现的问题以及解决方法的术前宣传教育有利于缓解压力及稳定情绪，以最佳的心态接受手术。与传统的术前宣传教育方式不同，ERAS更加重视患者术前的心理情况，进行心理疏导，减轻患者紧张、焦虑等一系列的精神应激情况[5]。术前患者健康状况分层评估的重点在于能否进行ERAS和手术的最佳时机，尽一切可能优化患者状况。

1.2　术前禁食禁饮

术前12 h禁食，4 h禁饮已经是术前常规准备内容之一。目前认为术前禁食禁饮时间太长不利于维持机体各个系统的能量需要，同时将导致术后胰岛素抵抗，增加术中以及术后的液体输注量[6]。消化外科手术，如胰腺以及肝胆疾病常会存在肝糖原储备不足，胰岛素抵抗等问题，术前过早禁食禁饮易导致低血糖的发生[7]。因此，缩短禁食禁饮的时间将会减少患者围术期低血糖的发生，减轻术后呕吐以及胰岛素抵抗。ERAS主张术前2~3 h予患者口服一定量葡萄糖或者清饮料，以诱发机体物质合成状态，减少术后胰岛素抵抗以及蛋白质代谢，维持氮平衡以及肌肉正常功能[8]。

1.3　术前药物使用

术前药物使用的主要作用是缓解患者焦虑、惊恐情绪，尽量减轻患者术中应激反应，稳定患者血流动力学以及降低术后并发症发生率，加速患者的早期康复[9]。目前主要的药物包括α2受体激动剂、β受体阻滞剂两类，它们能够增强麻醉效能，减少麻醉以及镇痛药物用量，减轻术后疼痛，维持患者围术期血流动力学稳定，已经成为快速通道麻醉重要的辅助用药。有研究结果显示：术前给予α2受体激动剂能够减少术中患者阿片类药物使用量，减少术后呕吐的发生率[10]。α2受体激动剂盐酸可乐定对于肾上腺交感和下丘脑垂体有着抑制作用，可以减少患者不必要的应激，有利于2型糖尿病患者的血糖控制，进一步减少患者术后的心肌缺血情况[11]。静脉联合硬膜外应用α2受体激动剂可以有效改善术后镇痛效果，缩短术后肠麻痹时间[12]。早期研究结果证实：围术期使用β受体阻滞剂能够减轻手术应激导致的儿茶酚胺增多，稳定麻醉诱导以及术后早期的血流动力学，预防非心脏手术老年患者围术期的心血管并发症[13]。另外，β受体阻滞剂通过减少围术期镇痛药物的使用量，加快患者苏醒，从而减少镇痛药物带来的不良反应[14]。

2.1　快速通道麻醉技术

快速通道麻醉技术包括硬膜外麻醉技术、区域麻醉技术和神经阻滞技术以及短效静脉或吸入麻醉药物的应用，是ERAS的重要组成部分。

硬膜外阻滞可以有效阻断传入神经的刺激、抑制手术引起的应激反应，减轻交感以及肾上腺皮质反应，改善机体糖耐量。胸段硬膜外阻滞是消化外科手术常用的阻滞方法，多选在肾上腺神经支配的节段以上，可以显著减少儿茶酚胺、皮质醇的释放，有利于减轻手术应激反应，改善患者预后，缩短其住院时间[15,16]。采用全身麻醉联合硬膜外阻滞可以减少全身麻醉药物的使用，术后还可以作为持续硬膜外注药镇痛，不仅可以有效抑制伤害性刺激对机体的影响，而且可以实现肺保护，减轻对血液动力学的影响以及心血管负担、减少术后肠麻痹等并发症的发生[17]。已有的Meta分析结果显示：椎管内麻醉或者全身麻醉联合椎管内阻滞与全身麻醉比较，前者术后并发症发生率明显下降，术后镇痛效果更加明显，有利于术后患者下床活动[18]。手术切口的局部浸润麻醉也是ERAS麻醉管理中重要的组成部分，其局部的镇痛作用可以减少围术期阿片类药物的应用以及相关的不良反应，还有助于降低术后尿潴留等并发症发生率，减少患者医疗费用，缩短住院时间[19]。已有研究结果证实：新型短效麻醉药物的广泛应用，有助于患者术后的快速苏醒，缩短监护室的恢复时间，减轻患者不必要的应激反应[20]。

2.2　液体输注

患者术前通常因为禁食、禁饮以及肠道准备已导致血容量不足，麻醉又会引起不同程度的血管床扩张，导致有效循环血容量相对不足，加之手术应激使患者发生毛细血管渗漏综合征以及同时发生机体排泄水钠能力降低[21]。围术期液体治疗虽然可以维持有效循环血量和水电解质平衡、维持器官血供，但是液体同样会经过高通透的血管壁渗入组织间隙，因为伴随机体排泄水钠能力减弱，大量输液可能引起液体在体内的进一步蓄积，引发肺水肿、肠系膜血流减少等一系列并发症，影响患者预后[22,23]。

ERAS主张限制性补液，与传统补液比较，其要求在满足机体需要的基础上，尽量少输注液体，并通过使用利尿剂将患者的体质量增长控制在1 kg以内。已有研究结果表明：术中适当限制液体输入量将有利于术中重要器官的保护，减少术后并发症，缩短患者总的住院时间[24,25]。目前用于临床围术期检测体内液体情况的常用指标包括心率、血压、中心静脉压、尿量等，而这些指标并不能准确地反应机体血容量的不足[21]。这些指标检测下的传统补液方法容易导致液体过量输入，引起液体超负荷；而限制性液体治疗的使用不当又会引起补液不足，进一步导致血容量低下，最终导致多器官功能障碍。

针对上述问题，众多的专家学者近年来提出了以目标为导向的液体治疗。目标导向治疗（goal directed therapy，GDT）就是在达到组织氧供需平衡最优化的目标下产生的最科学的液体治疗方法。最初的GDT是使用固定的血流动力学指标作为治疗参数，但是这些指标如混合静脉血氧浓度会受到Hb浓度、血容量以及心功能等个体差异的影响[26,27]。于是，为了达到最佳液体治疗目标，个体化GDT是对GDT的进一步发展，是相同理论下形成的更精确概念，其不再将术中心输出量达到固定超常值作为目标，而是在患者能耐受的前提下，通过液体负荷使每搏量变化等围术期血流动力学指标达到最大化为治疗目标[28]。虽然，限制性补液针对体质量的变化，目标导向治疗强调精细的液体调控，但其可看做是同一种补液方法，因为它们的根本目的都是在保证机体有效循环血量的基础上，避免液体超负荷的出现，减少患者术后并发症发生率。GDT已经被越来越多的医护人员所接受，效果也被越来越多的临床试验所验证。

2.3　术中保温

术中低体温是指机体中心温度<35 ℃，术中低体温多由麻醉药物引起机体散热增加，术中低温液体冲洗腹腔或者术野，术中大量输液或者血制品引起。而机体持续低体温将可以抑制血小板功能，损害凝血功能，甚至会进一步引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征[29]。已有研究结果表明：体温过低还会使心脏事件发生率增加、肝代谢率下降、出血量增多、免疫功能下降以及术后切口感染等并发症发生[30]。手术床垫加热、液体加热输注装置以及温热液体冲洗腹腔等措施均会大大降低患者对于低体温的应激，降低手术风险，提高患者的术后恢复效果。

2.4　控制血糖

术中由于麻醉、手术创伤以及术后疼痛等刺激可以使机体产生较为强烈的应激反应，导致机体糖代谢紊乱，造成糖耐量异常，出现应激性高血糖[31]。术中血糖升高往往预示术后更多不良反应，尤其是患有感染、心血管疾病以及肝肾功能不全的患者[32,33]。Visser等[34]的研究结果显示：围术期应用胰岛素可以很好地治疗高血糖，减轻机体炎症反应，从而降低心血管等并发症的发生率。已有研究结果证实：适度的血糖控制可以有效降低外科危重患者病死率[35]。

3.1　充分镇痛

术后疼痛可以扩大机体对手术应激的反应，增加器官功能紊乱发生率，还会延长患者的康复时间。因此，有效的术后镇痛显得尤为重要。充分有效的术后镇痛不仅能减轻伤口疼痛，有利于患者早期下床活动，还能抑制应激反应，减少由于应激产生的不良事件[36]。阿片类药物依然是临床麻醉医师常用的镇痛药，但是其副作用包括过度镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐、肠梗阻等较多，会导致患者住院时间延长，甚至增加病死率。

为了解决上述问题，近年来专家提出了多模式镇痛概念，即联合应用不同作用机制的镇痛药物和（或）不同的镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同靶点和不同时相，以求达到较为理想的镇痛并尽可能减少镇痛不足以及药物副作用，同时减轻疼痛对心血管、神经、内分泌、免疫等系统的影响，减少并发症，维持内环境的相对稳定。有研究结果表明：多模式镇痛可以提高术后镇痛效果，降低术后不良事件发生率，缩短患者住院时间[37,38]。目前尚无研究结果提供包括疼痛评分、阿片类相关不良反应发生率等方面对患者术后恢复有积极作用的有力证据[39]。可见，虽然对于多模式镇痛仍有很多工作需要医疗工作者完善，但是多模式镇痛因为其理想的镇痛效果以及对患者术后生命质量保障等方面的优越性，无疑将对未来的医疗发展起到积极的作用。

3.2　预防术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）

PONV是一种常见的手术麻醉后并发症，其危险因素包括女性、中年、吸烟、PONV病史、偏头痛病史等，约30％手术患者在术后24 h内发生PONV。在一些具有危险因素的患者中，PONV的发生率甚至可以达到80％左右[40]。PONV不仅增加患者的痛苦，延长住院时间，而且增加住院总费用[41]。有研究结果指出：有较多PONV相关危险因素的患者，应该采取多种药物预防PONV，如非阿片类药物镇痛，尽可能减少阿片类药物以及吸入麻醉药物的使用，对于血流动力学不稳定者应用血管活性药物[42]。多模式止吐的方式受到越来越多医疗工作者的青睐，譬如采取5-羟色胺拮抗药联合各种抗呕吐药物较一种药物更能有效地防治PONV[43,44]。

3.3　预防术后肠梗阻（postoperative ileus，POI）以及阿片类药物诱导的肠功能紊乱（opioid-induced bowel dysfunction，OIBD）

POI以及OIBD都是术后常见的并发症，可以出现恶心和呕吐、腹胀和腹痛、便秘以及误吸等症状，并可以延缓患者的康复，延长住院时间[45]。针对上述情况，多模式联合治疗方式已经形成，其核心是微创手术、硬膜外自控镇痛、减少阿片类药物、不放置鼻胃管以及术后早期活动等措施的联合运用。有研究结果指出：硬膜外镇痛联合早期饮食活动的多模式治疗方法可有效缩短术后肠梗阻时间，从而加速早期手术后肠道功能[46]。外周阿片类拮抗剂的使用也已经被证实可以帮助肠道功能的早期恢复，缩短术后住院时间[47]。

ERAS是新兴的围术期治疗方案，需要多学科、多科室、多部门的通力合作，需要整个医疗团队的齐心协力，才能给患者带来一次有效且安全的解决病痛的机会。ERAS的麻醉管理作为其中的重要组成部分，麻醉医师的医疗水平、执行能力以及对重要事件的决策将会对患者的治疗起到关键作用。麻醉医师术前对患者宣传教育、α2受体激动剂以及β受体抑制剂等术前药物的使用、术中麻醉优化以及血糖控制等麻醉管理策略的实施，可以极大地减轻患者术中的应激和炎症反应，减少术后感染及手术并发症的发生[48]。术后充分镇痛以及相关并发症的防治将加速患者的康复，缩短患者的住院时间，减少患者住院费用。