抗心肌缺血治疗是非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的三大标准强化治疗措施之一。抗缺血治疗药物包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。本文梳理了各类药物的指南推荐、适应证和禁忌证以及用药注意事项。
1．硝酸酯类药物
指南推荐：
➤推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（Ⅰ，C）。
作用机制：
➤硝酸酯是非内皮依赖性血管扩张剂，具有扩张外周血管和冠状动脉的效果。
应用要点：
➤仅作为控制症状使用。禁忌证为急性心梗合并低血压（收缩压≤90mmHg）或心动过速（心率＞100次/分），下壁伴右心室梗死时即使无低血压也应慎用。近期已经使用了磷酸二酯酶抑制剂的患者（24小时内使用西地那非及伐地那非，48小时内使用过他达拉非等），为防止严重低血压的发生，不推荐使用硝酸酯类药物。
➤静脉应用该类药物，比舌下含服更有助于改善胸痛症状和心电图ST-T变化。
➤在密切监测血压的同时，采用滴定法逐渐增加硝酸酯类的剂量直至症状缓解，或者直至高血压患者的血压降至正常水平。
➤静滴硝酸甘油应由低剂量开始，即10μg/min，可酌情逐渐增加剂量，每5～10分钟增加5～10μg，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100μg/min为宜。静脉滴注过程中如出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24～48小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。
➤静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2～7mg/h，起始剂量为30μg/min，观察30分钟以上，如无不良反应可逐渐加量。
➤硝酸异山梨酯常用口服剂量为10～20mg，每日3次或4次，5-单硝山梨醇酯为20～40mg，每日2次。
➤症状控制后，则没有必要继续使用硝酸酯类药物。
2．β受体阻滞剂
指南推荐：
➤存在持续缺血症状的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，推荐早期使用（24h内）β受体阻滞剂（Ⅰ，B），并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分级Ⅲ级或以上（Ⅰ，B）。
作用机制：
➤β受体阻滞剂可竞争性抑制循环中的儿茶酚胺对心肌的作用，通过减慢心率、降低血压和减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量。
应用要点：
➤虽然β受体阻滞剂潜在的理论获益很大，但仍需根据患者实际情况谨慎使用。以下患者应避免早期使用，包括有心衰症状、低心排综合征、进行性心原性休克风险及其他禁忌证患者；怀疑冠状动脉痉挛或可卡因诱发的胸痛患者，也应当避免使用。鉴于β受体阻滞剂对左心功能的抑制作用，对于左心功能未知的患者应避免早期使用β受体阻滞剂。对于可能为α受体介导的CAS患者及可卡因吸食者应避免使用β受体阻滞剂。
➤优先选用无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂，剂量应个体化。建议β受体阻滞剂从小剂量开始应用并逐渐增加至患者最大耐受剂量。
➤常用β受体阻滞剂包括：
美托洛尔，25～50mg，每日2次或3次；
比索洛尔，2.5～10mg，每日1次，递增治疗；
阿替洛尔，6.25～25mg，每日2次。
3．钙通道阻滞剂（CCB）
指南推荐：
➤持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米或地尔硫卓）应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍、心原性休克、PR间期＞0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（Ⅰ，B）。
➤在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（Ⅰ，C）。
➤可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂（Ⅱa，B）。
➤在无β受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（Ⅲ，B）。
作用机制：
➤二氢吡啶类（硝苯地平和氨氯地平）主要引起外周血管明显扩张，对心肌收缩力、房室传导和心率几乎没有直接影响。非二氢吡啶类（地尔硫卓和维拉帕米）有显著的负性变时、负性变力和负性传导作用。
应用要点：
➤所有CCB均能引起冠状动脉扩张，可用于变异性心绞痛。短效硝苯地平可导致剂量相关的冠状动脉疾病死亡率增加，不建议常规使用。长效制剂对有收缩期高血压的老年患者可能有效。目前没有关于氨氯地平和非洛地平在NSTE-ACS患者应用的临床试验数据。
4．尼可地尔
指南推荐：
➤推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者（Ⅰ，C）。
作用机制：
➤尼可地尔兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用。
5．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
指南推荐：
➤所有LVEF＜40%的患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）。
➤对ACEI不耐受的LVEF＜40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推荐使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）。
➤心肌梗死后正在接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂且合并LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如无明显肾功能不全（男性血肌酐＞212.5μmol/L或女性血肌酐＞170μmol/L）或高钾血症，推荐使用醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）。
作用机制：
➤ACEI不具有直接抗心肌缺血作用，但通过阻断肾素-血管紧张素系统发挥心血管保护作用。
应用要点：
➤近期心肌梗死患者应用ACEI可降低患者的病死率，尤其是左心室功能不全伴或不伴有肺瘀血的患者。
➤由于可导致低血压或肾功能不全，因此急性心肌梗死前24h内应谨慎使用ACEI。
➤对有可能出现这些不良事件高风险患者，可使用卡托普利或依那普利这类短效ACEI。
➤伴有肾功能不全的患者，应明确肾功能状况以及是否有ACEI或ARB的禁忌证。
➤ARB可替代ACEI，生存率获益相似。联合使用ACEI和ARB，可能增加不良事件的发生。
参考资料：
1.非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）.中华心血管病杂志,2017,45（05）:359-376.
2.冠心病合理用药指南《中国医学前沿杂志（电子版）》.2016,8（6）:19-107.
来源：医脉通心血管内科
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