笔者昨天看到JACC：Cardiovascular Imaging上新发了一篇SOTA（State-of-The-Art，最新的，最先进的）分析，不过令人惊讶的是，这篇文章只是英国研究者们对SCOT-HEART 2试验的原理和设计，并没有涉及任何数据与结果。我们都知道试验设计本身的文章，那是相当地难发，于是乎这就很有意思，今天不妨来看一看。
这篇也是公开的，感兴趣的筒子们可以点击文后“
阅读原文
”。
SCOT-HEART 2试验（Scottish Computed Tomography of the HEART 2，Computed Tomography Coronary Angiography for the Prevention of Myocardial Infarction）旨在确定使用冠脉CTA（CT coronary angiography）进行筛查，是否比常规的心血管风险评分更具临床效果，以指导一级预防并降低患者心肌梗死的风险。当然前面还有个SCOT-HEART试验，我们先来看看它的结果，如下图1和2。
图1 根据随访的年份，SCOT-HEART试验中随机分配的两组稳定胸痛的患者（标准治疗+CTA vs 标准治疗），接受侵入性冠脉造影（A）和冠脉血运重建（B）的患者百分比
图2 根据随访的年份，SCOT-HEART试验中两组患者，（A）冠心病或非致死性心肌梗死所致死亡的累积事件曲线，p=0.004；（B）非致死性心肌梗死的累积事件曲线
（这个图真是做的非常体现技术）
研究者们先从冠状动脉钙化评分在风险预测中的效用说起，这里笔者曾写过
分析钙化
，就不赘述了。大家也都知晓，并非所有的冠状动脉斑块都有钙化，其钙化程度也不一定符合Agatston等人提出的标准，钙化评分也并不代表冠脉的狭窄程度或病变的分布，以及疾病的严重程度。
约1/6的冠脉钙化评分CAC为0者，存在着非钙化斑块。
图3 在Miami心脏研究（缩写MiHeart，
一模一样啊真神奇
）中，对2,359名无症状人群（平均年龄53岁，50%女性
）进行了冠脉钙化（CAC）评分。其中58%的参与者为0分，28%的CAC评分位于1-100之间，13%则>=100，6%>=300。在1,155名具有冠脉斑块的参与者中，87.9%的最大狭窄程度<50%
研究者们指出，目前尚无冠脉CTA在指导冠心病一级预防中作用的指南建议，这也反映了当前缺乏针对此指征的随机对照试验证据。而与其它成像方式相比，冠脉CTA具有多项优势，可检测出粥样硬化斑块和冠脉狭窄的严重程度。更为重要的是，冠脉CTA提供了对斑块成分更详细的评估，可用以区分钙化与非钙化斑块，并识别出与不良预后相关的斑块特征。但是，冠脉CTA较之单纯的钙化评分复杂，与CAC相比（一次费用48-246美金），冠脉CTA（一次费用311-737美金）较昂贵，需要联合使用静脉造影剂、以及限制心率和舌下含服的硝酸盐类药物。器械领域一般都是将
费用高与性能优所平衡。
图4 2022年发表的RAPID-CTCA（Rapid Assessment of Potential Ischaemic Heart Disease，NCT02284191）试验结果显示，非钙化与低衰减斑块是此类患者未来心血管事件的最强预测因素
冠脉CTA可以检测冠状动脉斑块及其演变，而无论其是否存在钙化，它不仅可表征疾病的存在与否，还可提供有关狭窄严重程度、及疾病范围和分布的信息。但是将它作为一级预防的指征，是否会影响到无症状患者的临床预后却仍有待确认。SCOT-HEART 2试验即想解决这一问题。
（一级预防也即初级预防，是指在问题没有发生前便采取措施，减少病因或致病因素。因此，这里大家也很容易联想到，作为一个有创性的检查-CTA来作一级预防必然还是存在争议的）
SCOT-HEART 2试验
图5 SCOT-HEART 2试验的总体设计
（居然要纳入6,000例～当然研究者们在样本量的部分解释了，该无症状人群的总体事件发生率可能较低，而一级预防的样本量普遍很大）
试验目的
明确使用冠脉CTA在筛查冠脉疾病、指导一级预防的建议方面，是否比常规的心血管风险评分更具临床效果。
人群
拟招募来自苏格兰各地的至少6,000名受试者。所有参与者必须无症状，且至少具有1个心血管疾病风险因素。
图6 SCOT-HEART 2试验的入选和排除标准
试验的干预措施
受试者将按照1:1的比例随机分配至接受常规护理和心血管风险（ASSIGN）评分组（这是一个在苏格兰人群中得到校验和校准，当前用于整个苏格兰地区治疗决策的评分系统），或冠脉CTA作为指导的一级预防建议组。ASSIGN评分预测10年心血管风险>=10%的患者，将被建议坚持健康的生活方式，并考虑他汀类药物治疗。对于<10%的患者，则仅建议坚持健康生活方式。
图7 ASSIGN评分示意（https://assign-score.com/estimate-the-risk/）
随机至冠脉CTA组的受试者们，将先在非门控下CT扫描以获得CAC评分，随后在患者暂停呼吸期间再行心电门控增强冠脉CTA。其中，CAC评分并不会告知研究团队或临床医师，仅用于和冠脉CTA结果进行比较。冠脉CTA检查完成后，无疾病证据的受试者仅接受生活方式的建议；患有非阻塞性冠脉疾病者除生活方式的建议外，将开始服用75mg阿司匹林（或氯吡格雷）和调脂（20mg阿托伐他汀）治疗；患有阻塞性冠脉疾病者将在生活方式建议和服用阿司匹林（或氯吡格雷）的基础上，接受高剂量他汀类药物（80mg阿托伐他汀）治疗，并将在心脏门诊进行定期复查。
图8 SCOT-HEART 2试验中正常、非阻塞性和阻塞性冠状动脉疾病的定义
试验的主要终点
SCOT-HEART试验的主要终点是冠心病死亡或非致死性心肌梗死的复合终点，如下图9。次要终点则包括了冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死性心肌梗死、全因死亡、非心血管死亡、致死性卒中、非致死性卒中、大出血、侵入性冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥手术。所有患者均将接受为期5年的随访。
图9 SCOT-HEART 2试验中的主要和次要终点
