“脐带脱垂”来了！麻醉科的你准备好了吗？

5分钟剖宫产是指在非常紧急的情况下，为挽救母婴生命而采取的即刻剖宫产(start cesarean section)，从决定剖宫产至胎儿娩出要≤5分钟。在发生脐带脱垂时，需行即刻剖宫产将胎儿从不良的子宫环境中迅速娩出，全身麻醉无疑是最佳选择。

全麻能够快速诱导和建立良好的气道，却同时存在新生儿抑制，而最严重的问题是气管插管失败和返流误吸。尤其是“不能插管-不能通气”是最危险的一种产科麻醉情形，一旦发生在母婴出现生命危险的5分钟即刻剖宫产，关系到两个生命。类似上述产妇从急诊送入手术室，或者直接在产床上开展手术，国内不少医院可能会选择局麻下行剖宫产，甚至不需要麻醉医生在场，从而也避免插管失败和误吸等并发症。但是，在美国的产妇剖宫产围手术期，生命体征管理包括疼痛在内，麻醉医生不但需要在场，而且是现场的主力，麻醉已经远超“打麻药”这一概念。

产妇从急诊直接送手术室即刻剖宫产，没有禁食，处于“饱胃”状态，存在误吸风险是一大问题，应行气管内插管以防止胃内容物返流和误吸。然而，产妇食管下段张力降低和呼吸暂停时容易出现低氧血症使得气管插管的时间窗非常短。快速全麻诱导技术正是为了缩短产妇从意识消失到气管插管完成这段时间而设计的。2014年“无痛分娩中国行”再次强调了即刻剖宫产快速全麻诱导的细则，主要内容如下：

⑴检查气道, 枸橼酸合剂30mL口服, 子宫左斜位, 查胎心。

⑵100%面罩吸氧去氮，最好3分钟以上，半分钟4次深呼吸。

⑶没有消毒铺巾、没有产科医生拿上手术刀，绝对不能诱导！

⑷诱导前开始环状软骨加压，直到插管后确认呼末CO2。

⑸采用快速起效的静脉诱导药物：推荐使用丙泊酚2-3mg/kg进行诱导，如果血压不稳，可考虑依托咪酯或氯胺酮；肌松药选择司可林1-1.5mg/kg，常常不需要加用非去极化肌松药，除非产科医生手术暴露或关腹困难，如有司可林禁忌，可选用罗库溴铵1.2mg/kg。

⑹确认气管插管成功，马上通知产科医生开始手术。

⑺放置胃管。

不久前，一封《写给姚尚龙教授的信——产科全麻可以用哪些药物？》引起了麻醉、产科等广泛热议，丙泊酚超说明书用药的问题尤其讨论激烈，产科全麻面临无药可用的境地。

传统的产科全麻用药包括硫喷妥钠和氯胺酮。随着丙泊酚的面世，硫喷妥钠已逐渐退出临床。而氯胺酮则适用于诱导前产妇已存在低血容量，但由于其增加子宫张力和致幻的副作用，临床上已较少应用。

丙泊酚因其起效快、代谢迅速不易蓄积，目前已取代硫喷妥钠在产科麻醉中广泛应用。然而其说明书中明确规定禁用于产科麻醉，它在产科麻醉中的应用一直存在争议。据报道，国外很多医学中心对传统产科全麻药都已作出相应的调整。我国最新的产科麻醉指南虽未强烈推荐，但也将该药纳入了全麻诱导用药。尽管如此，目前所有丙泊酚生产厂家的说明书仍标明禁用于产科麻醉，所以丙泊酚用于产科全麻实际上属于超说明书行为，它的安全性和合法性是麻醉医生最大的顾虑，特别是当出现医疗纠纷时，药物说明书通常被用作法律依据。值得注意的是，尽管药物超说明书使用在临床较普遍，但迄今为止我国尚无相关法律对这一行为作出明确规定。因此，关注超说明书用药的合法性对于临床麻醉医生更为重要。

目前，广州医科大学附属第三医院（广州市重症孕产妇救治中心）每年接收来自广东省内外大量的重症孕产妇。据统计，2016年麻醉科全年实施产科全麻达到330例，除少数严重先心病的产妇病例外，丙泊酚也常规用于产科全麻快速诱导。

2015年曾在新青年麻醉论坛上展开了一项关于中国剖宫产全麻药物选择的调查，86%支持把丙泊酚禁忌产科使用从说明书上删除。但在说明书修改之前，如果必须使用丙泊酚，应对患者进行充分告知，向医院相关部门备案，在使用过程中应严格掌握适应症，将并发症和风险控制在最小范围。