Change胸痛训练营系列报道之ACS患者的再灌注治疗策略

急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的临床治疗十分重要。对于STEMI患者而言，时间就是心肌，时间就是生命。STEMI的核心救治原则为尽可能缩短心肌总缺血时间，尽快恢复心肌再灌注。

STEMI心肌血运重建方式有溶栓治疗、直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。虽然直接PCI比溶栓更有效安全，但临床实践中各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势，因此，各国指南均推荐溶栓治疗是STEMI血运重建的重要选择之一。

中国STEMI患者仅30％左右接受直接PCI，而溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，因此，溶栓治疗对中国基层医院的STEMI患者意义更大。然而，中国STEMI患者住院死亡率并未下降，可能原因为：药物的选择不当、剂量使用不规范以及时间延迟等。因此，改善中国STEMI救治现状，推进和规范溶栓治疗不容忽视！

2016年，卫生计生委发布的《急性STEMI溶栓治疗的合理用药指南》推荐，规范STEMI患者溶栓治疗应做好以下几方面：

溶栓时效

越早越好，建议于首次医疗接触后30 min内进行，溶栓越早，效果越好，再通率越高。院前溶栓效果优于入院后溶栓。若有条件时可在救护车上开始溶栓。

筛查患者

应掌握患者的适应证和禁忌证（图1、2）。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险／效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。

图1. 溶栓适应证

图2. 溶栓禁忌证

药物选择

当前溶栓药物有非特异性纤溶酶原激活剂以及特异性纤溶酶原激活剂。2015年中国STEMI指南和急性STEMI溶栓医疗的合理用药指南均推荐，溶栓治疗首选特异性纤溶酶原激活剂，并选择合适的给药方法和剂量。

效果评估

判断溶栓再通是否成功采用以下临床评价指标。第一，溶栓后60～90 min内，抬高的ST段至少回落50％。第二，cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰值提前至14 h内。第三，溶栓后2 h内，胸痛症状明显缓解。第四，溶栓后2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。

上述指标均为判断溶栓再通效果的间接指标，需与STEMI 患者心电图ST 段自然回落和症状自然缓解过程相鉴别。通常上述多项指标同时或先后出现者，溶栓再通可能性较大。要确切评价溶栓后再通效果及心肌再灌注水平，仍需依靠冠状动脉造影。

溶栓后处理  溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束

因此对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24 h内）进行以介入治疗为目的的冠状动脉造影。

溶栓前后的其他治疗处理

抗凝、抗栓是核心。同时要考虑长期β受体阻滞剂、 ACEI/ARB和他汀治疗。

纵观欧美和国内的ACS指南/共识，“早期”和“强化”的他汀策略备受推荐。他汀类药物如阿托伐他汀具有调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集等多种疗效，心肌梗死后及早开始他汀类药物治疗可以改善临床预后。所有无禁忌证的STEMI患者入院后早期开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。所有STEMI 患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下。

Change胸痛训练营项目旨在提高县级医院急性胸痛诊疗水平，规范化县级医院诊疗流程，提高县级医院心血管防控能力，从而让更多的胸痛患者得到救治。

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