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麻案精析| 全麻妇科术后即刻出现运动和感觉障碍：元凶竟是化疗药？

新青年麻醉论坛 · 公众号 · 医学 · 2025-02-06 06:30

正文

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术后即刻出现的运动和感觉障碍的诊断极具挑战性，因其潜在原因广泛，包括脑血管意外、围手术期周围神经损伤、电解质异常、残余神经肌肉阻滞以及吸入麻醉暴露的持续影响。但是，此类事件的总体发生率非常低。一项针对美国数据库的研究发现，2004年至2013年间，在10581621例大型非心脏手术中，非致命性卒中的发生率为0.54%，而另一项使用美国密歇根大学附属医院10年期间数据的研究发现，在380680例接受麻醉的患者中，0.03%的患者发生围手术期神经损伤。

尽管术后运动和感觉障碍是相对不常见的并发症，但必须及时识别和治疗，以尽量减少长期病残率和死亡率。但是，既往存在神经病变的患者，则显得尤为棘手，原因是难以评估其基线缺陷，同时全身麻醉可能产生混淆影响。周围神经病变是糖尿病和维生素缺乏等疾病的已知后遗症，也是包括一些化疗药物在内的相关药物的副作用。

2024年7月， Anaesth Rep 刊发来自美国哈佛医学院布莱根妇女医院麻醉科住院医师O. H. Ra撰写的病例报道，介绍了1例全身麻醉后化疗所致周围神经病变（CIPN）短暂复发的详细病例。

病例报告

患者，女性，57岁，BMI 24.8kg/m²，因三阴性乳腺癌且存在BRCA2突变，来院接受腹腔镜双侧输卵管卵巢切除术以降低生殖系统风险的手术。患者病史包括哮喘、对聚乳酸和葡萄糖酸氯己定异丙醇过敏，用药清单包括对乙酰氨基酚、硫酸沙丁胺醇和维生素补充剂。患者已完成四个周期的多西他赛和环磷酰胺辅助化疗，以及乳腺癌辅助放疗。最后一次化疗周期大约在此次手术前5个月。患者因腕管综合征双手既往存在神经病变，并曾接受过矫正手术。化疗后，患者原有神经病变加重，表现为双手和双足麻木感增加，通过锻炼在一定程度上有所缓解。手术当天，手术团队和麻醉团队均未记录到任何异常的体格检查结果。

患者经气管插管全身麻醉。麻醉诱导药物：芬太尼、利多卡因、丙泊酚和罗库溴铵，然后用七氟醚维持麻醉。按照所在机构的围手术期方案，患者被置于截石位，上肢妥善放置于身体两侧。麻醉医师给予芬太尼、氢吗啡酮和酮咯酸用于镇痛。手术结束时用舒更葡糖逆转神经肌肉阻滞。患者恢复自主呼吸后，拔除气管导管。然而，当患者到达PACU时，患者表现为明显的上下肢无力，并报告肢体感觉障碍。神经系统体格检查无异常，生命体征正常，无主观呼吸无力的报告。尽管患者在手术室拔管前接受了适当剂量的舒更葡糖，但在PACU又接受一剂，以排除残余神经肌肉阻滞是其无力的原因。患者还接受了全套电解质检查，结果无异常。

随后请神经科会诊，在大约3小时后评估时，患者无力症状已开始改善。神经系统检查显示双侧髋关节屈曲力量为3/5级，双侧膝关节伸展力量为4/5级，右上肢及左手手指屈肌和内收肌力量为4/5级。针刺觉和温度觉减退呈手套袜套样分布。深腱反射正常。神经科医师认为，患者症状与麻醉后化疗所致周围神经病变复发一致，认为无需进一步影像学检查或其他检查。患者在术后监护室监测过夜，症状完全缓解后于次日出院。

讨论

本病例突出了术后运动和感觉障碍的广泛鉴别诊断，以及化疗所致周围神经病变复发作为排除性诊断的独特病例表现。化疗所致周围神经病变是癌症治疗中具有临床意义且常导致患者衰弱的并发症，其特征是化疗药物对周围神经造成损害，最常见的药物包括紫杉烷类、铂类药物和长春新碱。随着化疗在肿瘤治疗中的疗效不断提高和应用日益广泛，麻醉医师必须全面了解相关副作用。紫杉烷类药物，如多西他赛和紫杉醇，由于有充分证据支持其疗效，在乳腺癌的辅助和新辅助治疗中广泛应用。高达70%接受紫杉烷类治疗的患者，会发生化疗所致周围神经病变，越来越多的证据似乎表明多西他赛对许多乳腺癌患者优于紫杉醇。

化疗所致周围神经病变的典型症状和表现包括麻木、刺痛、肌肉无力和疼痛，常呈手套袜套样分布。虽然症状通常在治疗停止后的几周内有所改善，但常用度洛西汀、加巴喷丁、普瑞巴林和三环类抗抑郁药等药物，来治疗化疗所致周围神经病变相关的神经病理性疼痛。此外，多项研究也证明了运动疗法在治疗和预防化疗所致周围神经病变方面的益处。麻醉医师经常为接受这些化疗药物治疗的患者提供监测，因此处于识别和处理潜在副作用的前沿，从而优化围手术期决策和患者结局。

如前所述，术后运动和感觉障碍的鉴别诊断范围广泛，麻醉医师在检查时必须细致，以免遗漏可逆原因。围手术期应维护患者体温，以排除低体温是此类术后症状的原因。当患者出现术后呼吸或运动障碍时，应始终考虑残余神经肌肉阻滞，并使用适当的逆转剂进行治疗。麻醉医师还应在围手术期对脑血管意外保持警惕，特别是当存在局灶性神经功能缺损时。本病例中的患者脑神经检查正常，运动和感觉障碍为双侧。此外，电解质异常，特别是低磷血症和低钾血症，也可表现为肌肉无力。应及时进行实验室检查，如有缺乏应用静脉替代疗法进行治疗。此外，临床医师应考虑手术体位相关的特定周围神经损伤。例如，本病例中的截石位手术与腓总神经损伤有关，需要采取适当的预防措施。按照机构协议应仔细为肘部加垫，以避免压迫性尺神经病变。

总之，这是首例全身麻醉后化疗所致周围神经病变复发的报告，但这种现象背后的潜在机制尚未阐明。如前所述，手术期间有多种潜在因素可能导致短暂的周围运动和感觉障碍。麻醉医师应进行详尽调查，以迅速排除术后缺陷的最严重原因。在排除其他器质性病因后，应考虑化疗所致周围神经病变的短暂复发。

由于围手术期经历具有动态性，麻醉药物与化疗所致周围神经病变复发之间存在直接因果关系的可能性较小。尽管如此，术后运动和感觉神经病变对患者可能造成极大的压力。因此，麻醉医师必须意识到这种现象，并考虑在手术前与患者讨论他们可能会经历先前症状的短暂复发。

麻案精析的评述

化疗所致周围神经病变是癌症治疗过程中不容忽视的并发症，其在临床实践中的表现和处理极具挑战性。该病例呈现了一例具有特定病史的57岁女性患者在全身麻醉妇科手术后即刻经历的化疗所致周围神经病变短暂复发的情况，为我们深入探讨围手术期神经病变管理提供了宝贵契机。

一、临床启示

1. 术前综合评估策略

对于有肿瘤化疗史的患者，除关注肿瘤本身的病情和治疗过程，必须深入询问并记录化疗药物种类、剂量、疗程以及相关神经病变的发生、发展和缓解情况。此患者虽因乳腺癌接受了多西他赛和环磷酰胺化疗并出现双手神经病变，但术前未充分量化评估其神经功能状态。临床医师应采用标准化的神经功能评估量表，如神经病变症状和体征评估量表（NSS）等，详细记录患者术前的感觉、运动和自主神经功能状况，为术后对比提供精确基线数据。

患者合并哮喘且有药物过敏史，这些因素可能影响麻醉药物选择和围手术期管理。同时，术前服用的药物如维生素补充剂等是否与麻醉药物或潜在的神经病变存在相互作用需深入探究。临床医师应全面评估患者的合并症和用药情况，必要时调整药物治疗方案，确保围手术期安全。

2. 术中精细化管理措施

全身麻醉药物的选择和使用剂量应更加谨慎。例如，在诱导和维持麻醉时，可根据患者的神经功能状况和手术需求，选择对神经影响较小的药物组合，并精准控制剂量。同时，术中可采用神经监测技术，如神经肌电图监测，实时评估神经肌肉功能，及时调整麻醉深度和药物剂量，避免过度抑制神经传导。

截石位手术时，除常规的肘部和下肢神经保护措施，应根据患者个体差异进一步优化体位摆放。如对于肢体较瘦弱或存在神经病变风险较高的患者，增加体位垫的柔软度和贴合度，确保神经不受过度牵拉或压迫。此外，术中定期检查体位稳定性和患者肢体血液循环情况，及时发现并纠正可能导致神经损伤的因素。

3. 术后密切观察与精准干预

在PACU内应建立多模式监测体系，包括但不限于持续的神经功能评估、生命体征监测和意识状态观察。除常规的体格检查，可考虑使用无创性神经监测设备，早期发现细微的神经功能变化。一旦发现异常，及时启动全面评估流程，确保快速准确诊断。

根据患者的具体症状和神经功能恢复情况，制定个性化的治疗方案。对于神经病变相关的疼痛，可在遵循循证医学原则的基础上，选择合适的药物治疗，如神经病理性疼痛治疗一线药物普瑞巴林等，并根据患者反应及时调整剂量。同时，尽早启动多学科康复治疗，包括物理治疗、职业治疗和心理支持等，促进患者神经功能恢复，提高生活质量。

二、术前新辅助化疗对患者围手术期管理的影响

术前新辅助化疗是在手术前进行的化疗，旨在使肿瘤缩小、降低肿瘤分期，提高手术切除率等。

1. 新辅助化疗对麻醉的影响

血液系统：新辅助化疗常导致骨髓抑制，使白细胞、血小板等减少。白细胞减少增加感染风险，影响麻醉期间的免疫防御；血小板减少可能导致凝血功能异常，增加麻醉操作如硬膜外穿刺、深静脉穿刺等时出血和血肿形成的风险。

心血管系统：部分化疗药物有心脏毒性，如蒽环类药物可引起心肌损伤、心功能下降，表现为心律失常、心力衰竭等。这使患者对麻醉药物的心血管抑制作用更敏感，增加了麻醉期间血流动力学不稳定的风险，可能需要更精细的血流动力学监测和调控。

呼吸系统：某些化疗药物如博来霉素可导致肺纤维化，使肺功能下降，患者的氧储备和气体交换能力降低。麻醉中需要更精准地控制呼吸参数，选择合适的通气模式，以避免低氧血症和二氧化碳蓄积。

肝肾功能：化疗药物多经肝肾代谢，可能造成肝肾功能损害。肝功能异常影响麻醉药物的代谢和转化，延长药物作用时间；肾功能不全可导致药物排泄减慢，增加药物蓄积中毒的风险，需要根据肝肾功能调整麻醉药物剂量。

神经毒性：化疗药物导致的神经毒性，主要包括中枢和外周神经系统毒性。中枢神经系统毒性表现为急慢性脑病、急性小脑功能障碍、癫痫、脑血管疾病等广泛的临床症状。化疗致周围神经病变（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）是癌症治疗中最常见的神经系统并发症，常表现为感觉异常、本体感觉丧失导致共济失调和步态障碍，疼痛也是较常见症状，其他症状包括直立性或体位性低血压、心率变异性丧失、便秘、肠道功能紊乱等。引起CIPN最常见的新辅助化疗药物包括紫杉醇类、铂类、长春碱类、埃博霉素类、蛋白酶抑制剂等，发病率和严重程度取决于给药方案、累积剂量、给药时间和并存神经病变。在临床上神经毒性表现为运动失调、肌痛、上下肢感觉异常，少数患者可出现大脑功能障碍、癫痫，球后视神经炎等。长春新碱可导致与剂量相关的对称性感觉运动神经病，其机制可能与破坏轴突引起轴突变性有关。CIPN是紫杉类药物常见的不良反应，主要与微管结构紊乱、神经元和非神经元细胞的线粒体受损密切相关，可首先出现于足部和手部麻木和刺痛，以感觉神经受累较为常见，运动和自主神经功能损伤的发生率相对较低。

2. 新辅助化疗对麻醉管理的影响

术前评估：体格检查应包括对心肺状态的准确评估，术前体格检查不仅需要结合ECG、SpO ₂ 基线值、血压和实验室检查等各项指标对心肺状态进行准确评估，还应结合患者各项凝血检查指标，因接受新辅助治疗的患者通常凝血系统异常，其可能对是否实施椎管内麻醉以及实施的具体时机产生影响。如怀疑新辅助治疗的心脏毒性，应考虑常规进行术前ECG和实验室检查，如心肌肌钙蛋白、N端脑钠肽前体。必要时应请相关专科会诊，以进一步评估病情或予以治疗。对使用肾毒性药物的患者，术前应评估肾小球滤过率、血清电解质。应对患者神经系统进行全面检查。

药物相互作用：化疗药物可能与麻醉药物发生相互作用。例如，化疗使患者肝功能受损时，对依赖肝脏代谢的麻醉药物如丙泊酚的代谢减慢，相同剂量下可能导致药物蓄积，加深麻醉深度。术前接受新辅助化疗的患者应用肌松药达到深度阻滞临床效果时间延长，给药间隔也明显缩短，因此麻醉医师应关注神经肌肉功能恢复和预防术后肌松残余，建议在肌松监测下进行肌松药物的管理，并常规予以肌松拮抗，减少术后肌松残余及呼吸系统相关并发症的发生。如发生新辅助化疗肝脏损害或肾功能损害时，麻醉药物代谢排泄减慢，作用时间延长，可选用不通过肝肾代谢和排泄的药物，镇痛药用量宜小，必要时改用椎管内麻醉或神经阻滞等麻醉方式。

麻案精析| 全麻妇科术后即刻出现运动和感觉障碍：元凶竟是化疗药？

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