近日，大家的朋友圈都被演员徐峥的新作《我不是药神》（以下简称“药神”）刷屏。片讲述了一个唯利是图的小人物，通过走私印度仿制的廉价抗肿瘤药物“格列宁”，走进了一批白血病患者的生活，最终获得人生升华的故事。
《药神》取材真实。熟悉医疗行业的人都能猜到影片的原型是瑞士诺华公司与格列卫，徐峥在片中饰演角色“程勇”的名子与2014年因“代购印度抗癌药”被检方起诉的真实案件涉案人仅一字之差。《药神》的核心矛盾在于企业的专利财产权与患者生存权之间的冲突，印度仿制格列卫的售价仅为该药在华售价的百分之一，这是中国患者购买走私印度格列卫的根源。
然而，更令人震惊的是，格列卫在华售价几乎是世界之冠。据几年前的媒体调查，诺华生产的格列卫在中国内地每盒的售价约为22000元，而在中国香港售价每盒合人民币17000-19000元。该药在美国售价约合人民币13600元/盒；澳大利亚的售价每盒约合人民币10616元；日本的售价约合16440元人民币；韩国的售价为9720元——韩国相关团体还请愿要求厂商至少降价三分之一。
专利，医药流通暗箱的“挡箭牌”
研
发支出是跨国公司维护原研药物高定价的惯用手段，然而“救命药”在不同国家之间悬殊的定价却在向我们揭示，决定原研药物高价的因素远不止“研发成本”这么简单。我们都熟悉医药企业的一个逻辑：“为什么新药如此昂贵？其实你支付的是第二粒药物的价格，第一粒药物花了几十亿美元呢！”纵观近年全球主要跨国药企近年研发支出，每个新药都动辄投入几十亿美元甚至更多。“假如我们不尊重药企的知识产权，今后就不会有人继续研发新药”，研发成本往往成为了药企制定高昂药价的逻辑起点，专利权和新药专利保护期限就是药企维护这一逻辑的利剑。各家药企延长专利保护期的努力更可谓“八仙过海、各显神通”。
福布斯公布的全球主要跨国药企近年研发支出
然而，药品研发支出并不是跨国医药巨头的主要成本。以美国知名医药公司辉瑞公司为例，辉瑞2016年主要支出占收入的比例为：原材料和药物制作占23.3%，销售和管理占28.1%，研发占14.9%，折旧占7.7%。
所以，动辄抛出巨额研发开支来支持原研药物高价格，维护企业的专利保护期是片面的。
同样的药物，在美国和中国都受专利保护，但是美国比中国便宜接近一半，这反映了中国药品的虚高定价。跨国公司一面利用“原研药”的身份自行定价，凭借专利保护期“一支独大”，又利用我国医药购销体系冗杂的中间流通环节推高流通成本，借机输送利益，维护自身的地位。这是我国医药行业许多企业的特长，你外企有“原研药”的发明专利确保地位，我也有我的准入许可确保字面意义上的“专利”。很不幸，医药行业已经形成了庞大的既得利益集团，削藩是一个漫长的过程。
市场之外的破局努力
跨国医药公司对于药物的定价策略非常复杂，超出旁观者的理解。各国的药物定价要考虑市场份额，兼顾该国居民的承受能力，又要避免市场间串货影响公司利益最大化。根据公司的市场战略与公关目标，一些药物放弃专利，一些药物坚持高价，一些药物有条件的降价，一些药物采取严防外流的方式捐赠或是售赠结合……假如我们遵照“专利”和“研发成本”的逻辑，跨国药企可谓仁至义尽。以诺华公司为例，公司采取医生为病人申请、药品流向受控的药品捐赠手段，努力洗脱“为富不仁”的形象。诺华公司为世界卫生组织捐赠了大量疟疾特效药青蒿素，每年斥资上亿美元。
各家跨国医药公司在市场经济的道义上无懈可击，但是在市场规则之外，以政府关系为首的公共关系和市场份额也是企业考虑的重要因素。擅长延长药品专利保护期限的跨国药企葛兰素史克（GSK），在与我国政府进行药品专利权谈判的过程中，一直强调研发成本。我国政府曾寄希望GKS放弃旗下乙肝特效药的专利，以便生产廉价的仿制药物救治我国上亿人规模的乙肝患者。为了改善社会形象，GSK驻华营销人员腐败案件曝光两年后，GSK大幅下调中国市场销量最大的三款乙肝药物，每款产品均降价30%。
此后，国家药品价格谈判中， GSK颇具思想觉悟的带头把旗下产品乙肝特效药替诺福韦酯降价67%。当然，在谈判中，药企以降价换取的不仅仅是“仁义”，还有入选医保目录的机会。凭借医保目录，这些药物可以在专利失效之前获得更大的市场份额。就像一些药企为癌症病人“捐赠”昂贵的靶向药物，需要病人先行购买若干疗程的药物，而不少病人在用到免费药之前已经产生耐药了。
“买的没有卖的精”，企业的“仁义”也是博弈。
仿制药：打铁还需自身硬
根据WTO规则和我国国内法，我国政府有权以公共利益为由颁发药品专利实施强制许可，从企业那里“充公”药物的专利权。在WTO历史上，巴西、南非、泰国、印度尼西亚等国曾分别对治疗艾滋病等传染病的二线药物实施过强制许可。 除了印度大肆仿制格列卫，泰国曾提出强制许可格列卫的生产。诺华公司担心泰国开放仿制会让药物的生产技术外泄并带来药品走私，主动提出为泰国医保病人供应药物，让泰国政府打消了下达强制许可命令了念头。出于各种考虑，尽管有法可依，我国政府尚未对昂贵的专利药物实施强制许可。
政府之所以没这样做，重要的原因之一，可能跟一些内企的表现有关。从技术上，一些企业可以仿制出国外的医药、器械产品。然而在现行的医药定价、流通体制下，仿制产品居然可以卖的比洋货还贵。“投资不过XX关”的某区域某省份，公立医院“阳光采购”中标的内企把外企整套卖的骨科钢板器械拆成一件件的分着卖，凑齐一整套国货的价钱比进口货还贵……很多事情要想办好，必须有强有力的国家意志。
另一方面则考虑到企业的研发能力。很多时候，原研药企业在专利保护期到期前夕，会把专利出售给有意仿制的竞争对手。药品生产涉及的配方、工艺等，即便是画好靶子的仿制也费尽周章，竞争对手往往乐得“造不如买”。至于《药神》中提到的印度仿制药，其实仿制效果也没有影片中描述的那么“神”。即便开放了专利原研药的仿制，未必会起到大家预想的效果。
重疾救治还须医保
在政府价格谈判、内企仿制之外，还有一个手段可以让患者得到更便宜的药品，这就是第三者支付手段——医保。当前，由于医学进步飞速，我国医保目录项目难免存在滞后性。及时更替医保目录的内容，可以在确保医保资金运营平衡的前提下让诸如格列卫之类的新药纳入医保。
我国的医保目录中，保留着医学发展的痕迹。一些药品在产品升级换代中落伍，成为了医患双方眼中的鸡肋。更由于历史遗留问题，过去一段时间里，各种“灌水药”、“改名药”的审批混乱仍然遗祸至今。医保目录存在着一些使用说明书上罗列的适应症极广的“神药”。这些药物有的只有安全性这一个优点，有的甚至连安全性都有待验证，确切的疗效很模糊，还是腐败问题的高发区。举个例子……中国的例子想不起来了，换个日本的例子：
漫画《Say Hello to Black Jack》论“神药”，日·佐藤秀峰 著
在我国市场上，存在只在发明地和中国上市的药物。更有甚者，这类舶来品神药的中国市场甚至占了全球销量的一半至80%。除此之外，夸大辅助用药疗效、滥用辅助用药也是吞噬医保资金的黑洞。把“神药”踢出医保目录，严格限制辅助药的医保报销适用范围，可以省出足够的钱把格列卫之类疗效明确的新药纳入医保。
关于格列卫的社会热点由来已久，是我们社会各类隐疾的集中表现。与其只针对走私印度仿制药一事，在道德和法律的层面上反复争论企业的财产权与公民的生存权孰轻孰重，不如把关注点放到真正能解决问题的层面。祝愿《我不是药神》取得优异的票房表现，让围绕着格列卫的纷争与困惑被更多人所知。让全社会的关注聚集足够的智慧和勇气，带来理想中的改变。
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