【Anesthesia Headline】补液与凝血

       补液治疗对于纠正循环血容量不足有明确效果。晶体液和胶体液的输注对于凝血功能的影响也是明确存在的。因此，对于临床上存在可疑补液相关的出血症状、凝血功能障碍导致贫血，增加输血治疗、死亡风险等情况时，补液治疗应当更加谨慎。目前对于补液的种类和剂量的相关研究结果仍然存在争议，缺乏高质量证据指导临床液体治疗。

Tips 1：

       补液治疗包括补充晶体液、胶体液或者二者合用。晶体液是含或不含葡萄糖的低分子电解质溶液(如盐水和乳酸林格液)，相对于血浆可能为等渗、低渗或高渗。胶体液则是含高分子量物质的人类血浆衍生物(如白蛋白、新鲜冰冻血浆)或半合成品，如右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉。胶体液可以通过产生胶体渗透压使大部分成分维持在血管内，在血管腔内停留时间更长，对于维持有效循环血容量作用更强，而晶体则是快速分布于血管外，与细胞外液达到平衡。静脉输注液体，无论是晶体液还是胶体液，均不含有凝血因子，缺乏促凝血的细胞，并且有可能通过稀释作用及某些特定机制抑制凝血。因此术中大量补液可能增加凝血功能障碍及出血事件发生风险。

最新发现：

       稀释性凝血功能障碍的病理机制，及其与临床重症患者及围术期患者预后的相关性研究结果仍有争议。

Tips 2：

       导致低凝机制：以羟乙基淀粉(HES)为例，HES对于凝血功能的影响主要取决于其分子量。中、高分子量HES在体内降解缓慢，能够降低凝血因子VIII和vWF浓度，通过减少血小板纤维蛋白原糖蛋白受体IIb-IIIa及抑制vWF与血小板交联来抑制血小板功能。低分子量HES在体内快速降解，对于凝血影响轻微。因此推荐应用快速降解的低分子量HES。

       各种胶体液导致稀释性低凝的风险呈现剂量依赖性，风险由高至低依次为右旋糖酐、羟乙基淀粉、佳乐施、白蛋白。经血栓弹力图可以检测到凝血块的形成、强度及血小板的交联均有下降。严重出血或合并稀释性低凝的患者可以考虑输注纤维蛋白原。佳乐施靶向输注相对安全，目前并没有研究证实其能够导致贫血或增加输血治疗风险。