【麻醉意外】颈神经干（丛）阻滞行甲状腺手术发生喉痉挛一例

病人女性，56岁。诊断右侧甲状腺肿块，拟在颈神经干（丛）阻滞下行右侧甲状腺大部切除术。术前一周病人有轻度上呼吸道感染，其他检查无明显异常。麻醉方法采用右侧颈神经干（颈深丛合并颈浅丛）阻滞，而左侧只采取颈神经浅丛阻滞，且穿刺顺利。共注入1%利多卡因22ml，因麻醉效果欠满意，切皮时病人自述疼痛，故颈部切口处辅助追加适量局麻药继续手术。手术进行约30分钟，当分离甲状腺下极时病人出现呼吸困难，且喉鸣显著，并术野血色发暗，立即去除头面部敷料，见病人呼吸急促，表现为严重吸气性呼吸困难，三凹征明显，口唇发绀，继之呼之不应、意识消失，此时心率降至40次/分，SpO2逐渐降至70%，且继续下降为53%，血压测不清。立即气管内插管控制呼吸，静脉注射肾上腺素1mg，3分钟后心率上升至116次/分，自主呼吸恢复。机械控制通气下继续手术，20分钟后手术完毕。术后25分钟病人自主呼吸恢复（19次/分），其神志逐渐清醒，此时测血压135/83mmhg、心率99次/分、拔除气管内插管，观察20分钟无异常情况，将病人互送回病房。

1.该病人因颈神经干（丛）阻滞欠完善，在术野中追加局麻药后继续手术，在分离甲状腺下极时，因牵拉甲状腺过度而刺激喉及气管，从而诱发反射性喉痉挛，导致病人突发性憋气，由于上呼吸道急性梗阻造成机体严重缺氧，病人因低氧血症致使脑缺氧而出现意识消失。

2.该病人因颈神经干（丛）阻滞不全，加之瘤体粘连，手术刺激强烈，引发反射性喉痉挛。此外，头面部覆盖多层敷料，不易观察精神状态和面部状况，当出现喉鸣（喉痉挛）时才引起注意，此时已经缺氧较严重，继之循环、意识出现危象，此病人虽抢救成功，但应接受术中管理不善的教训。

颈神经干（丛）阻滞是甲状腺手术常规麻醉方法之一，虽有许多优点，但清醒病人不能建立人工呼吸道（如气管内插管或喉罩），致使术中呼吸管理颇有难度，尤其手术范围较大，且操作时间较长的病人容易发生上呼吸道梗阻，少数颈粗短病人甚至发生喉痉挛。因此，该类手术麻醉务必关注以下几方面:

1.甲状腺的神经支配中有交感神经和迷走神经参与，因此，即使颈神经干（丛）阻滞完善也难以达到手术操作时完全无痛，更不能完全抑制因手术刺激喉与气管所致的呛咳及喉痉挛的发生。故选择颈神经干（丛）阻滞，必须做好术中呼吸管理，包括面罩纯氧吸入。若病人下颌后移或出现舌体后坠，应及时安放口咽通气道，务必保障上呼吸道的通畅。

2.甲状腺手术时病人头面部往往被敷料遮盖，给术中观察病人及呼吸管理带来一定困难，若病人未建立人工呼吸道（如气管插管等），必须密切关注呼吸功能的变化，不可掉以轻心。

3.通常颈神经干（丛）阻滞可使病人术中保持神志清醒，有利于手术医师与病人交谈，可随时了解喉返神经是否受损。但不利因素可使病人精神紧张与焦虑，加之麻醉欠完善，病人常不能很好地配合手术，以致手术难度增加、手术时间延长。另外，颈神经干（丛）阻滞不能完全消除手术对喉及气管的牵拉刺激，因此，在给予辅助用药的同时，应加强术中监测及呼吸道管理。SpO2监测对早期发现缺氧及低氧血症很有帮助，应视为常规监测项目。

4.甲状腺手术若采用局麻或颈神经干（丛）阻滞时，应常规做好气管内插管等呼吸管理准备，以应付意外情况的发生（如喉痉挛、气管长期受压软化塌陷等）。

摘自：《麻醉意外》

编辑：陆奕然