阑尾粪石伴右下腹痛一定是阑尾炎吗？

普外科急诊常有右下腹痛患者入院，其病因更是五花八门，甚至意想不到，其诊疗情况与各位同道分享及探讨。

患者 男 25 岁 未婚

主   诉: 右下腹痛 2 h 余

现病史: 2 h 余前饮食后出现右下腹疼痛，呈持续性，无恶心、呕吐，无胸痛胸闷，无心慌心悸，无畏寒、发热等不适，大小便正常，遂急诊我院。

专科情况： 腹平软，肝脾肋下未触及，右侧腹股沟区压痛，反跳痛 (±)，双肾区叩击痛（-），右侧睾丸缺如。

既往史： 1 年前曾发现右侧腹股沟区肿物，未重视未进一步检查治疗。

辅助检查：

血常规+CRP、凝血功能、CEA：正常。心电图：窦性心律，正常心电图。
（急诊）阑尾薄层 CT 示：1、阑尾粪石，请结合临床。2、右侧腹股沟区病变，建议超声或 MR 检查。

（急诊）超声：右侧腹股沟区强回声团块，考虑腹股沟斜疝可能。右下腹髂血管前方低回声团块，来源于阑尾？性质待定。

急诊科以 「 腹痛待查 」 收住我科。

初步诊断： 腹痛待查：1. 右侧腹股沟疝伴嵌顿？2. 急性阑尾炎？

入科后追问病史及全面查体并完善盆腔 CT。

治疗：

请泌尿外科会诊，考虑右侧隐睾伴嵌顿，转科行手术治疗。

病例总结：

急腹症是普外科常见病，表现为腹部突发疼痛，偶伴恶心、呕吐、放射痛、发热、腹泻等症状。外科急腹症常见有急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、胆石症、肠梗阻、肾结石及输尿管结石、异位妊娠、卵巢蒂扭转等。由于急腹症发生迅速、病因病机复杂多样、临床症状不典型，临床上对其鉴别诊断较困难。因此准确地对不同原因的急性腹痛进行鉴别诊断，减少漏诊、误诊、误治等具有重要意义。对外科医师来说，判断急腹症患者是否需要手术及手术时机最为重要。

针对于此例患者，急性右下腹痛伴阑尾粪石，但患者炎症指标正常及腹膜炎体征（-）且无阑尾炎既往史，暂排除急性阑尾炎；追问病史：1 年前曾发现右侧腹股沟区肿物，当时无不适，未重视未进一步检查，入科后全面查体发现右侧睾丸缺如，结合辅助检查，考虑右侧隐睾伴梗阻。

鉴别诊断：

结合病史及辅助检查情况需与下列疾病鉴别：

右侧嵌顿性腹股沟斜疝 在腹股沟区及阴囊部出现疼痛性包块，或原疝块突然增大、固定不可还纳，伴腹部绞痛、恶心呕吐等，彩超或 CT 可辅助诊断，需及时手法复位或手术治疗。

急性阑尾炎 典型表现为转移性右下腹痛，可有麦氏点压痛、反跳痛，伴有发热、恶心、呕吐等症状，多数患者白细胞和中性粒细胞计数增高。当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时可暂时内科保守治疗，大部分需手术治疗。

消化性溃疡穿孔 消化性溃疡患者突发穿孔时，腹痛往往急迫，且呈弥漫性，腹膜刺激征明显，根据以往消化道溃疡病史一般较容易鉴别; 临床常采用腹部 CT 及腹部 X 线平片等对患者进行诊断。

右侧输尿管结石 多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。彩超或泌尿系 CT 在输尿管走行部位可呈现结石阴影。

急性肠梗阻 主要表现为腹部绞痛、恶心呕吐、腹胀、停止排气排便等。阳性体征可见腹膨隆、胃肠型及蠕动波、包块，腹部压痛阳性，肠鸣音改变等。临床上初诊断主要采用立位腹平片或腹部 CT，主要表现包括梗阻近端肠袢扩张及气液平面，典型者成阶梯状，绞窄性肠梗阻典型表现为固定孤立的肠襻，呈咖啡豆状。绞窄性肠梗阻及完全性肠梗阻往往需急诊手术治疗，单纯性、不完全性肠梗阻一般可选内科保守治疗。

急性胆囊炎 主要临床表现有恶心呕吐、发热及持续性右上腹疼痛。但临床部分患者往往典型症状不明显。化验检查白细胞升高、肝功能异常、胆汁酸升高检查及腹部超声常可作为诊断辅助检查。急性化脓性胆管炎也可出现 Charcot 三联症。

急性胃肠炎 恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激征。

肠系膜血管栓塞 肠系膜上动脉栓塞一般发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻。腹部平坦、柔软，可有轻压痛，肠鸣音活跃或正常。其特点是严重的症状与轻微的体征不相称；肠系膜上动脉血栓形成的病人，常先有慢性肠系膜上动脉缺血征象，表现为饱餐后腹痛，以致病人不敢进食而日渐消瘦，和伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状。当血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞时，则表现与肠系膜上动脉栓塞相似；肠系膜上静脉血栓形成的症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。数日至数周后可突然剧烈腹痛、持续性呕吐，但呕血和便血更为多见，腹胀和腹部压痛，肠鸣音减少，腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发热和白细胞计数增高。

外科急腹症特点