来源：蒲公英 2017-08-25
题目有点绕。小妖近期跑了一些细胞治疗生物公司，原定是十家，然后一个个朋友介绍朋友地增加。从CAR-T细胞，到CAR-NK细胞，然后是异体CAR-T……一代，二代，三代，四代……诺华的CAR-T疗法CTL019被FDA批准，似乎给很多人打了鸡血。关于这篇小文，不再是某个公司或者某个技术，而是把我道听途说整理一下。
1.如果当药，就要当药管
记得2015年拜访企业的时候，很多都在问：细胞治疗在中国能不能报药？如果可以的话，受理渠道、技术指导原则在哪里？所以在各大论坛上，一群海归在说：中国监管部门缺乏细胞治疗申报渠道。可是小妖真心问一句，你报生物制品新药不受理，是真的没有这个分类，还是你压根儿就没有资料？现在，CDE在2016年12月发布的《细胞制品研究与评价技术指导原则》又是啥？小妖曾经写文，认为这是近一年看到的最有技术底气的技术指导原则，小道消息说这个技术指导原则调研、筹划、专家问询等等花了几年的时间，算是张弛有度了。不过在这次我走马观花的走访中，就有某做CAT的企业说：CDE为什么要指导企业怎么做？不是说责任主体是企业吗？我们证明有效就好了，为什么要按技术指导原则做那么多验证？原辅料更换有必要验证吗？有杂质怎么了，反正后面要纯化啊，有什么是百分之百纯的？为什么场地变更要验证？工艺是核心资料，为什么要告诉CDE？我做出东西就好了，符合最后质量标准就行了，为什么要证明工艺稳定？全世界细胞治疗已经治好很多人了，药监局不懂就不要乱说什么风险大！魏则西事件只是意外，你们做药的就没有副作用？
好，你觉得一纸质量标准就能体现你们公司所有的“主体责任”，那么你可以报，但我们可以认为你承担主体责任能力不足，而患者没有义务为此买单。
如果当药，就要当药管，按药品管理的思路来监管。这点在监管逻辑上并没有问题。所有的新技术、新产品、新手段都会讲风险效益比，没有什么懂不懂的，但主体证明均一、可控、稳定是基本底线。
也许以前因为卫计委和药监局的关系，有个第三类医疗技术的通路，所以很长一段时间我们确实对细胞治疗产品是不是属于药，或者在药的方面有没有通路是有疑惑的。那么现在，进一步的问题：希望报药的细胞治疗企业是怎么想的？
2.报药，为了要
很长一段时间，我们的药监局归卫计委。我们认为细胞治疗和骨髓移植一样，这是一个手术。患者从输出血液，到最后回输产品，整体都在监护的情况下进行，这是一整套的治疗过程。但CAR-T和部分干细胞治疗有一个体外基因修饰的过程，那么就有了生物技术。而且还有了体外扩增培养，那么就有了培养工艺的要求。所以大家开始想，这应该是一个药，体外一个具有生产技术、工艺、硬件条件需求、质量体系管理的产品。如果是自体回输，那就是一个定制药品。如果是异体回输，一对多的回输，那就有了成药性，一人捐献多人获益，这个就类似于凝血因子之类的了。那么在第三类医疗手段和药之间，为啥那么多企业想报药，而还有那么多企业选择“先行区”一条街的先上“研究”？
门槛。第三类医疗技术是备案的。也就是说只要医院愿意，做个联合研究啥的，细胞治疗就可以直接用于人体（《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》）。但药品是行政审批许可的。有些企业认为，如果他们能报药，他们就是有文号的。任何一个行业，在所有都不需要审批的时候就是野蛮生长，一旦有审评审批，就是一个技术绿化带，完全隔离出了阶层，而有证的当然就是上流阶层。
名利。这里还是基于上面的门槛。利用监管方的行政审批手段建立隔离绿化带，他们就高于一般企业，不管是融资，市值都是有很多好处的，基本是名利双收。热钱很多，需要给他们一个投资的理由。那么拿到药品批件，那就是一个里程碑。这里说一下，有一家企业已经到省局报了资料，还因为被受理做了一番宣传庆祝，然后……自己撤回来了，原因不明。江湖传言，有几个公司用投资款买了银行的理财产品，以此收益。
医保。如果是药品，通路好太多了，配合上现在大热的PD1之类的产品，走医保，销量不是问题，因为能走医保，市场会大很多。目前在某些地区，CAR-T的公司在医院门口变成了一条街，甚至是一个产业，可是用得起的人毕竟是少数，都是个人支付。如果它变成药，而且在FDA已经突破性疗法上市了呢？
患者需求。把这条放在最后似乎是非常不应该的，都说我们做药的应该是有信仰的，患者需求是第一位的。小妖走的企业，也会把这条放在第一位，一般开场白都是：我们为了中国的患者和海外的患者一样能够用到最好的治疗技术。我们不能因为药监局保守，就不让患者抓住生命的希望。
这里我想说，如果为了患者，请回到第一条。他们需要有治疗产品，质量稳定可靠的治疗产品，至少是风险效益比可以接受的治疗产品，而不一定是你的产品。这句话有点残忍，但这次的走访中，有个技术人员跟我说了一句话：其实这和中医药一样，中医药挺好的，但骗子太多了，也许有神药，但不见得你的产品就是神药。诺华的CAR-T产品上市，不代表所有做细胞治疗技术都是最好的产品。
3.企业眼里的监管顾虑
总的来说，这些企业认为药监对于细胞治疗的审评审批是谨慎的，而其中的原因他们还是比较一致的。
省局可能的顾虑：使用端在卫计委。那么久都是归医疗手段管的，现在省局的日常监管管不到医院啊。事实上，诺华的产品，责任划分只到产品进入医院。之后的使用并不在药企方。
总局和CDE可能的顾虑：在诺华之前没有先例，案例太少。关于细胞治疗产品在医疗技术手段中的人体治疗数据能否作为申报药品的支持性数据存在争议。如果已经可以直接进入人体使用，那么细胞治疗要不要批临床呢？如果不批，已经使用的数据能不能用等等。
中检院可能的顾虑：中检院真的做好准备了吗？细胞治疗申报，如果按药，抽检，注册检验，中检院能不能做？
好像企业想得也挺多的。那么……细胞治疗算不算药？大势所趋，貌似该算药了。那么有医疗技术三类这条路算不算多头管理？监管上有两条路给企业走，就看怎么选，但目前药监如果管不到到达医院的使用、监护部分，那么多对企业来说，报不报药不重要，但搞定医院是必须的。以上，仅陈述事实。我相信细胞治疗是一种突破性的治疗方式，而诺华的数据证明了它的产品在ALL中的明显效果，也就是证明风险效益比可接受。所以，如果这个行业是有希望，那么就去证明产品和整个体系也是国际先进水平的，让中国患者使用上世界先进水平治疗产品。你说，这化药还要做一致性评价对吧？这CAR-T既然都拿诺华的说事儿，那就从产品到体系，都比比，至少稍微比比。
