CT 检查扫描方案及对比剂应用
确定扫描范围，投照体位的选择：根据患者的病情及扫描靶器官，确定扫描的范围，在保证图像质量的前提下尽量采取合适的投照体位。
扫描模式的合理选择包括合理选择管电压。管电压决定了X线的质，降低管电压可有效降低辐射剂量，但带来影像噪声增加，需选择合适的管电压来降低辐射剂量并维持图像质量。建议对体重≤70kg或体重指数（body mass index，BMI）≤25kg/m2的患者选择80kV电压，对70kg＜体重≤90kg或25＜BMI≤30kg/m2的患者选择100kV管电压，对过度肥胖患者选用120kV管电压。结合使用迭代重建算法以改善图像质量。
合理选择管电流：管电流决定X线的量，降低管电流可降低辐射剂量。对于CT扫描仪默认的管电流值，应根据患者体型及临床指征进行个性化调整，在图像噪声可接受的前提下尽量做到最低。
合理选择螺距：螺距决定螺旋采集数据的重叠程度，适当增加螺距可减少扫描时间，在较短的对比剂峰值持续时间内完成数据采集，从而明显降低辐射剂量，并可减少对比剂的用量。
对比剂的应用：应避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂。ESUR对比剂安全委员会认为静脉应用对比剂可显著降低CI-AKI风险，对于动脉应用对比剂存在CI-AKI风险的患者，静脉给药可降低CI-AKI
风险。CI-AKI的发生与对比剂的剂量相关。所有患者都应避免过量使用对比剂。建议对比剂剂量（以碘含量g计算）数值上与其eGFR（mL/min）相当，或对比剂剂量/肌酐清除率＜3.7。没有绝对安全的对比剂剂量，对于高危患者即使极少量的对比剂也可能引起CI-AKI。一般情况下成人（0.8~1.5）mL/kg体重，小儿（0.8~1.0）mL/kg体重，或者遵循产品说明书中推荐的使用剂量。
图像处理：图像噪声与重建层厚的平方根呈反比。增加层厚可降低图像噪声。在满足诊断要求的前提下，可采用低辐射剂量CT扫描方案并使用较厚的重建层厚以降低辐射剂量。迭代重建算法能显著提高重建图像的密度分辨力和空间分辨力，有效降低图像的噪声和低剂量伪影，并能通过频率噪声谱等技术保持图像的信息结构，保证重建图像的可靠度和可信性。
检查后的护理与不良反应处理
留观:碘对比剂导致的患者不同程度的不良反应常发生于对比剂注射1h内，常见的急性不良反应包括恶心、呕吐、荨麻疹、支气管痉挛、喉头水肿、低血压等。90%的严重和致死性不良反应发生在注射碘对比剂后的20min内。因此，接受对比剂后最初30min内的观察和监控非常重要。只要患者有不适主诉，就应严密监视，尤其是对生命体征，直至症状减轻或症状消失。另外，根据多中心的经验，我们认为CT增强宜使用静脉留置针，患者完成CT检查后不立即拔除留置针，而是带针留观30min，如无不良反应，再拔针。一旦发生不良反应时，可确保有静脉通道可用。同时，也有助于保证患者留观时间达到要求。
监测肾功能及随访:血管内途径应用对比剂后24~48h Scr值会升高，一般3d内达峰值，因此对不同危险分层的患者要进行个体化的监测和随访。CT增强扫描后3d需每天监测Scr并计算eGFR，尤其对于eGFR＜60mL/（min·1.73m2）的患
者。
注意观察和预防对比剂的迟发不良反应。对比剂迟发型过敏样不良反应的发生率0.5%~14%。主要表现为皮肤反应，多见于青年和妇女以及有过敏史的
患者。多数不良反应为轻、中度，具有自限性，不需预防性用药，治疗主要为对症治疗。
不良反应处理：发生不良反应应立即停止注射碘对比剂。轻度过敏反应通常无需药物治疗，需要进行严密观察。中度过敏反应需要对患者进行积极的对症药物治疗，直至这些反应完全消退，严密监测生命体征。对于出现气管、支气管痉挛，喉头水肿或过敏性休克等症状者，应判断患者的意识和呼吸情况，给予抢救措施，关键在于维持气道的通畅和有效的血循环。同时应第一时间寻求急诊科、麻醉科、ICU等相关科室的支援。
对比剂使用后立即血液透析和血液滤过可以清除对比剂，但不能预防CI-AKI的发生，因此不推荐预防性血液透析。对于极高危患者（CKD5期、ICU患者）静脉使用对比剂时需进行血液滤过。
肝功能损害：肝损害发生后，进行必要的药物治疗，加强支持治疗，密切监测肝功能指标等，并根据患者的全身状态、肝功能及合并用药情况对一些抗肿瘤药的剂量进行适当调整。
对比剂局部渗漏：由于肿瘤多次化疗后，患者血管变细，脆性增加，即使降低注射压力，也难免会出现对比剂皮下渗漏的风险。渗漏发生时的应立即停止注射并抬高患肢，局部按压5~6min，以能减少渗漏的发生。对轻度渗漏不需处理，尽量给予心理安抚和50%硫酸镁湿冷敷处理；对于中重度渗漏，48h以内给予50%硫酸镁湿冷敷，之后再用止痛消炎软膏外敷加热水袋热敷；对于重度渗漏者，内给予50%硫酸镁湿冷敷，并口服地塞米松5mg/d。
肿瘤患者的特殊处理：根据eGFR对抗肿瘤药物的剂量进行调整，高危患者在使用对比剂前是否停用肾毒性药物应与相关医生协商，权衡利弊后决定用药方案。
调整CT增强扫描频次：由于肿瘤患者需多周期化疗，多次CT增强检查，使CI-AKI风险倍增。ESUR对比剂安全委员会认为连续CT增强扫描理想的时间间隔为2周，这是AKI恢复的所需时间，如不能间隔2周，应在临床允许的情况下尽可能延长时间间隔。
特殊人群对比剂使用策略
肾功能不全、糖尿病是CIAKI的显著危险因素。肿瘤患者在原有肾功能损害的基础上合并肾功能不全、合并糖尿病，进一步增加CIAKI危险。这些患者更应注意风险评估，使用对比剂前须充分水化，严格控制对比剂用量。对肾功能中度受损的糖尿病患者，在对比剂使用前48h内停用双胍类降糖药物。密切监测肾功能，建议对慢性肾病和糖尿病肾病患者两次接触对比剂的时间间隔至少>72h。
本共识专家组系统回顾了CI-AKI的相关文献和相关指南，结合国内的临床实践经验共同制定了肿瘤患者CT增强简要处理流程。详见《放射学实践》杂志2017年第6期554页。
