【CHRS专访】张萍教授：经静脉ICD与全皮下ICD，谁与争锋？

　　皮下ICD可以称之为，目前心脏猝死防治的新锐，其问世是基于过去ICD应用中遇到的一些问题和困惑。经静脉植入ICD至今年已经应用近40年，在心脏猝死防治中一直是非常有效的工具，像起搏器的安装一样经静脉植入。但是经静脉植入ICD同样面临着和起搏装置一样的问题，如：经静脉穿刺出现穿刺、静脉路径并发症等。另外，经静脉路径植入是有要求的，如果静脉路径发生明显的狭窄或畸形、路径缺如，ICD的植入就会受到制约。此外，在ICD应用过程中会遇到特殊人群，如儿童，目前非常缺乏儿童所使用的电极，这种情况下儿童猝死的防治不仅仅与成人等同，甚至还要超越成人在社会与家庭中的价值。

　　经皮下ICD第一个特点是，电极不需要经静脉植入，规避了静脉植入的局限性，如路径狭窄、路径缺如及穿刺静脉带来的一系列并发症。皮下ICD在临床中主要应用于静脉路径异常患者和易感染患者。正如起搏植入系统，经静脉ICD植入也会遇到在一定阶段或甚至在一定使用年限里出现电极穿孔、电极感染、甚至是整个植入装置的感染，这些都源于因是静脉路径，并可经血液传播。如果是血液透析患者，那么，因其抵抗力下降、有开放静脉、体内循环中存在细菌，就会增加起搏系统感染的风险。所以，对于这类患者如果需要ICD，那么皮下ICD是其最好的选择。另外，对于年轻患者，皮下ICD也是不错的支持。这类患者比较年轻，经静脉植入路径产生的并发症，在其体内存在的时间长，感染的机会较大，静脉路径的并发症也较严重，如静脉闭塞、电极穿孔等。

　　张萍教授认为，皮下ICD在临床植入时，前期需要一定阶段的学习，来把握一些细节的问题。但总的来说，皮下ICD植入技术与静脉植入相比，操作较简单，心脏本身的并发症也较少，安全性更大。因此，皮下ICD相对来说是比较好的选择。

　　所有适用ICD的人群都可以皮下植入ICD吗？答案是否定的。第一、患者人群的选择。并不是每一个适合植入ICD的患者都可以植入皮下ICD。因为皮下ICD感知系统在体表，与经静脉不同，后者是直接腔内感知，而腔内感知更加敏感、更加精准。体表感知存在一定的不足：①皮下感知的是体表心电图的变化，需要QRS波的形成与T波之间的比例合适，否则，如果T波过高，就会增加T波的过感知，引发房颤；②因为皮下ICD感知系统在皮下，所以，肌肉组织的运动包括外周的一些活动，可能比胸腔内的感知电极更容易受到干扰。因此，在安装皮下ICD前必须经过专家确认是否适合植入皮下ICD。

　　第二、皮下ICD有一定的局限性，没有电极植入到胸腔内，依赖于胸腔内的一些治疗将无法进行。如起搏，皮下ICD没有此功能，那么APP就发挥不了作用。所以，如果患者伴有缓慢性心律失常，而又依赖于起搏的话，皮下ICD 就不适宜使用。将来是否能够解决这一问题，是一个新的挑战，同时也是目前皮下ICD应用的一个方向。据张萍教授介绍，科研人员正在朝这个方向努力，试图通过皮下ICD与无导线结合起来，以克服皮下ICD不能实行起搏功能的这一局限性。