本文原载于《
中华眼科杂志》 2017年第6期
随着人们对生活质量要求的提升以及临床新技术的应用及其疗效的显现，近年来因TAO就诊的患者出现逐年增多的趋势。各种学术会议针对TAO的讨论是百家争鸣，多位眼眶病相关专家对TAO的诊断和治疗进行过系统的论述
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。讨论的焦点性问题集中在TAO的治疗方法及其适应证和疗效。总体而言临床尚未统一意见，仍存在一定分歧。因此，有必要进一步探讨，力求统一认识。
眼眶减压术是治疗TAO的主要方法。而TAO的临床表现复杂多样，既可有单纯影响外观的较轻微症状，又可有严重影响视功能的严重体征。那么，眼眶减压术的适应证如何选择，哪种手术方式更为有利，值得临床不断探索。TAO的主要病理学变化是眼眶软组织炎症细胞浸润、水肿或眼外肌增粗，导致眼眶内容物体积增加，使眼眶内容物与眶腔容积不相适应，出现眼球突出和眶压增高。在TAO的自然病程中，根据临床表现患者大致分为两种。多数患者表现为一定程度的眼球突出、眼眶组织炎性反应、眼外肌功能障碍及容貌外观不良改变等，症状或轻或重，但均未发展到严重的高眶压或视神经病变。据相关文献报道这部分患者大约占临床确诊患者的95%
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，其就医目的是为了减轻症状和改善外观容貌。而少数患者则表现为严重的眼眶组织炎性反应，眼球极度突出，进而压迫视神经，出现视神经病变或导致暴露性角膜炎。这部分患者占全部确诊患者的3%~5%
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。由此可见，临床上需要救治的大多数患者属于前者，深入探讨从而为这些患者提供及时有效的治疗是眼科临床工作的重中之重。而眼眶减压术的实施原则、术式差异以及相关因素是影响治疗效果的重要环节，需要不断深入研究。
一、眼眶减压术适应证的再确定
眼眶减压术的基本概念是减少眼眶内容物（如减少眼眶脂肪）或增加眼眶容积（去除眶壁）。从理论而言，眼眶减压术对于单纯的眼球突出和视神经病变均具有治疗意义
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。如前所述，从症状看，临床多数患者仅具有较轻的眼球突出表现，这部分患者需要改善外观，提高生活质量。由于受到传统手术方法意识的影响，目前在我国眼眶减压术的适应证主要针对视神经病变或暴露性角膜炎，这就使得单纯眼球突出患者缺少有效的治疗手段，造成长期容貌缺陷，生活质量下降。相对而言，国际上对眼眶减压术适应证的认定与我国有一定差异。在美国，一般主张根据患者情况而定。若患者病情稳定，可以早期进行眼眶减压术，这样不仅可以尽可能保护患者的容貌，降低疾病对患者生活的影响，而且可以改善患者高眶压的临床表现，从一定程度上减缓病情向视神经病变或暴露性角膜炎进展，从而极大程度提高TAO的预后
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。因此，应重新认识眼眶减压术的临床价值，规范手术适应证，为临床患者争取更大的利益，这将具有重要的临床意义。
二、眼眶减压术术式的再选择
（一）选择眼眶减压术术式的基本原则
眼眶减压术包括眼眶脂肪脱出术和眶壁减压术两种术式。眼眶脂肪脱出术，顾名思义是将眼眶内增多的眶脂体切除，从而减少眼眶内容物的体积，达到降低眶压的目的。因此，该术式适用于以眼眶脂肪增生为主要病变的患者，这类患者高眶压的主要原因是过度增生的眶脂体。眼眶脂肪分为眶周脂肪和肌锥内脂肪，即眶脂肪主要分布于眼眶的第二外科间隙（眶周间隙）和第三外科间隙（肌锥内间隙）。从致病因素上看，肌锥内脂肪增生的危害远大于眶周脂肪，因此能够切除肌锥内增生的脂肪是最为理想的。但是由于眼外肌的运动神经及其供养血管均走行于肌锥内，切除肌锥内脂肪有一定的手术风险。因此，目前临床普遍采用的术式是切除眶周的增生脂肪，若减压效果需要加强，则可以切开肌间膈，开放肌锥内脂肪，使其分布于眶周间隙，降低肌锥内压力。眶壁减压术主要是去除眶内壁、眶下壁、眶外壁或眶尖外侧部分蝶骨大翼的骨质，手术的入路有冠状切口、颞侧切口、上睑双重睑切口、经鼻窦切口以及结膜切口
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。无论采用何种手术入路，手术目的均是扩大眶腔容积，减低眶压。
临床上如此多的手术方式我们如何选择？原则上应考虑3个方面的问题：一是要明确最需要降低眶压的位置是哪里，一般是最粗大的眼外肌压迫视神经的位置，如内直肌肌腹在眶尖部对视神经的压迫；二是减压骨窗的有效性如何，即手术所做的减压骨窗是否能够使粗大的眼外肌疝出和移位，切开的眶骨膜和肌间膈是否有效；三是手术后减压骨窗的形成、眼外肌的疝出和移位可能对眼球位置及眼球运动造成的影响。
（二）如何选择眼眶减压术的术式
TAO最常见的两种临床类型：一种是病变以眼眶脂肪受累为主。此类患者眼眶脂肪高度水肿增生，体积增大，致眼球突出或视神经病变，眼外肌并未明显增厚。在实施眼眶减压术时应以眼眶脂肪脱出术式为主。但是，对于伴有较明显的脂肪纤维化或比较严重的眼球突出患者，单纯眼眶脂肪脱出术的疗效就不太明显，需要结合眶壁减压术。一般选择眶外壁，若需要联合内壁和下壁，则减压骨窗开口应尽量小，以免术后影响眼外肌运动，并减轻眼球移位。第二种类型是病变以眼外肌受累为主。此类患者眼外肌高度肿胀，体积增大，致使眼球突出或视神经病变，而眼眶脂肪增生不明显。在实施眼眶减压术时应以眶壁减压术式为主。
三、实施眼眶减压术应全面考虑的几个因素
（一）根据明确的临床类型正确选择眼眶减压术的术式
在实施眼眶减压术之前，首先应明确患者的临床类型。对于以眼眶脂肪增生为主的患者，应选择实施眼眶脂肪脱出术；对于以眼外肌增厚为主的患者，应选择实施眶壁减压术。
（二）眶壁减压术的疗效评估
单纯的眼眶脂肪脱出术可以减小眼球突出度2~ 3 mm。若联合眶外壁减压术，效果可达到3～ 6 mm；联合眶内壁减压术，效果可达到4~ 7 mm；再联合眶下壁减压术，效果可达到5~ 9 mm
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。眼眶内外壁平衡减压，可以有效减少术后复视、眼球移位等并发症，目前被很多学者采用。但是，Goldberg等
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的研究结果显示，眶外壁减压联合眼眶脂肪脱出术可以在保证减压效果的同时，更大限度减少术后并发症。
实施眶外壁减压术需要注意以下问题。首先，眶外壁骨质的去除应包括部分额骨、部分颧骨及部分蝶骨大翼；再者，深部眶外壁减压术一定要去除"door jamb"
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，即蝶骨大翼在颧蝶缝后约1 cm处存在的1个三角形骨质增厚区，位于眶上裂的外侧，其下缘为眶下裂。只有尽可能磨除该结构，才能有效缓解视神经受压，同时眼球和泪腺会出现明显后退。但是，由于该部位紧邻中颅窝，所以术中要注意防止硬脑膜损伤。
眶内壁减压术主要是去除筛骨纸板，对于缓解视神经受压效果显著。对于严重视神经受压患者，可联合去除腭骨和眶内下壁支撑结构"orbital strut" （为筛骨与上颌骨的骨性连接处）后部的骨质。
