精彩病例丨CDQI名家面对面第205期：当房颤遇上亚临床甲亢——ICE引导下无射线房颤消融一例

*仅供医学专业人士参考

特别鸣谢

病例提供医生

张芳 河北大学附属医院

专家简介

张  芳

河北大学附属医院

心血管内科副主任医师，医学博士

研究方向为心脏起搏及电生理，擅长缓慢性及快速性心律失常、冠心病、心力衰竭、高血压病、心肌病及心脏疑难危重症的诊治，作为独立术者可熟练完成室上速、室早/室速、房颤等快速心律失常的射频消融手术及各类缓慢性心律失常的单双腔起搏器植入

2024年获国际心脏病学会组织的心电现象网络竞赛优秀奖

任全国高等医学教育临床医学专业课程思政案例库《内科学》编委

11月6日中午，心血管疾病管理能力评估与提升项目——"名家面对面"线上查房课程第205期顺利举办。

今天小编带您回顾本期课程的第二个病例： 当房颤遇上亚临床甲亢——ICE引导下无射线房颤消融一例

患者，女性，45岁。

【主诉】 自觉脉搏有间歇2年，阵发性心悸、气短1个月余。

【现病史】

2年前患者自测脉搏有间歇，无心悸、气短、头晕、黑矇等症状。未重视。1个月前，患者“感冒”后慢步行走即出现心悸、气短，伴有乏力，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无恶心、呕吐，无头晕、黑蒙，于当地县医院就诊，行心电图检查，提示心房颤动，行胸部CT提示胸腔积液，考虑“心衰”，给“利尿”等对症处理，心悸、气短减轻。发病来大小便及食欲无明显改变。。

【既往史】

2年前因“子宫肌瘤”行子宫切除术。否认糖尿病、高血压病史，否认心肌炎病史。否认药物、食物过敏。

【个人史】

否认吸烟、饮酒史。

【家族史】

否认家族中房颤、早发心梗病史、猝死史。

【入院查体】

T 36.5℃ P 89bpm R 18bpm BP 104/82mmHg BMI：23.4kg/m² 神清语利，精神可。颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大。心率100次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉搏短绌。腹部查体（-）。神经生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。双下肢无指凹性水肿。

【辅助检查】

血尿便常规、凝血五项、D-Dimer等未见明显异常。

血生化：BUN 3.8mmol/L、Cr 45umol/l; Glu 5.4mmol/L; CK 52U/L; GPT 25U/L、GOT21U/L; TCHO 4.03mmol/L、LDL 2.22mmol/L 、TG 0.73mmol/L ; K 3.8mmol/L；

NT-proBNP ：835ng/L (0-300)，增高；cTnI ：0.02ng/ml（0-0.1），阴性；

甲功五项：TSH 0.248 mIU/L（0.27-4.2），轻度降低；T3、T4、FT3、FT4未见明显异常

入院心电图：异位心律 心房颤动 HR100bpm，T波低平、倒置。见图1。

图1 心电图

入院后动态心电图：全程房颤，日间心室率增快，最快232次/分。见图2

图2-1

图2-2

2024-10-10超声心动图：LA 37mm(前后径)；IVS 10mm；LVEDD 48mm；

LVEF 46%；升主动脉内径 28mm。见图3。

图3 心脏超声

2014-10-9胸部CT：右肺中叶、左肺下叶纤维索条。右肺下叶微小结节，

考虑良性。见图4.

图4 胸部CT

【入院诊断】

心律失常

持续性心房颤动

心功能II级

亚临床甲亢

子宫切除术后

【分析】

一、病例特点

1.中年女性，慢性病程。

2.自觉脉搏有间歇2年，阵发性心悸、气短1个月余，心电图提示房颤，给利尿治疗症状减轻。

3.既往史：否认高血压、糖尿病、心肌炎病史，无家族遗传房颤、猝死病史。

4.查体：神清。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心界不大。心率100次/分，律不齐，未闻及杂音、心包摩擦音。神经科查体（-）。

5.辅助检查：心电图示房颤律，100bpm。超声心动图示左心房稍大，室间隔振幅减低，左室收缩功能减低 。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.心律失常 持续性心房颤动 心功能II级

患者中年女性，既往否认高血压、糖尿病、心肌炎病史，自觉脉搏有间歇2年，阵发性心悸、气短1个月余，心电图提示房颤，给利尿治疗症状减轻。查体：房颤律，心率100次/分，心律绝对不齐。辅助检查：化验NT-proBNP ：835ng/L (0-300)，增高，超声心动图示左心房稍大，室间隔振幅减低，左室收缩功能减低，心电图示房颤律，100bpm。支持房颤 心功能不全诊断，进一步需明确心功能不全的原因。

2.亚临床甲亢 入院后化验TSH 0.248 mIU/L（0.27-4.2），轻度降低；T3、T4、FT3、FT4未见明显异常，患者无明显特异性症状，支持诊断。

（二）鉴别诊断

患者心律失常 房颤 心衰诊断明确，需鉴别心衰的病因。1缺血性心肌病心衰：患者中年女性，既往高血压病病史，间断心悸，不能除外。但患者心电图提示心室率增快时无ST段改变，且追问病史，患者无胸闷、胸痛病史。目前暂不考虑。进一步可行冠脉造影检查。2心肌炎 患者中年女性，1个月前有感染史，既往否认心肌炎病史，不除外，进一步可行心脏核磁检查。

复习文献：心衰诊断流程图，见图5

图5 心衰诊断流程图

心力衰竭病因分类，见图6

图6 心力衰竭病因分类

三、诊疗计划-针对心衰合并房颤进行治疗，明确亚临床甲亢的治疗。

1.抗凝 依据：我国最新房颤指南提出的CHA2DS2-VASc-60（亚洲患者年龄60~64岁为1分，年龄≥65岁者为2分）和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞和出血风险（Ⅰ，B）。

2.控制心室率 依据《房颤诊断和治疗指南》，目前建议静息状态下心室率<100次/min。

3.节律控制 节律控制指尝试恢复并且维持窦性心律，即在适当抗凝和心室率控制的基础上进行心脏电复律、抗心律失常药物治疗和导管消融治疗等，特别是导管消融治疗。

关于房颤诊疗的文献复习：

房颤节律控制推荐级别，见图7

图7 心房颤动节律控制推荐级别

房颤导管消融适应证，见图8

图8 房颤导管消融适应证

房颤导管消融策略的选择，见图9

图9 房颤导管消融策略

4.择期行房颤射频消融术

5.合并亚临床甲亢，综合评估治疗策略。见图10

亚临床甲亢定义：各种原因导致TSH水平低于参考范围下限，同时FT4和FT3和(或)TT3、TT4在参考范围内。每年约有0.5%-8%的亚临床甲亢患者可能进展为临床甲亢。40%-60%亚临床甲亢患者的TSH值可能在数周乃至1年后恢复正常。

图10 亚临床甲亢诊断和治疗流程图

对于年龄<65岁，无心血管疾病、骨质疏松等合并症，TSH水平在0.1 mU/L至参考范围下限之间，且无甲亢相关症状的SH患者应暂时观察和随访。(强推荐，中等质量证据)

如果亚临床甲亢患者伴房颤，首先使用抗甲状腺药物尽快使血清TSH恢复正常,同时使用抗凝剂以减少栓塞风险。但亚临床甲亢导致心衰的患者少见。

6.策略选择 先房颤消融术（考虑患者甲状腺功能异常，选用ICE引导零射线消融），术后决奈达隆控制心律失常，利伐沙班抗凝，雷贝拉唑抑酸保护胃粘膜；3-6个月随访甲状腺功能变化，采取适宜的治疗方案。

四、手术过程

1.术前经食道超声心动图检查：双房及双心耳内未见血栓。见图11.

2.置入ICE，成功建立左房模型，成功穿刺房间隔，置入冠状窦电极。见图12.

3.置入SF消融电极，重建肺静脉，同时标测心房基质。见图13.

4.行环肺静脉电隔离，验证肺静脉电隔离。见图14.

图11 房间隔穿刺、建立左房模型

图12 建立左房模型，成功穿刺房间隔，置入冠状窦电极

图13 SF消融电极，重建肺静脉，同时标测心房基质

图14 环肺静脉电隔离完成

【结果随访】

术后复查心电图，回复窦性心律。见图14.

出院前复查心脏超声：心功能明显改善，EF：55%。见图15.

图14 术后心电图

图15 出院前心脏超声

【出院诊断】

心律失常

持续性心房颤动

心功能II级

亚临床甲亢

子宫切除术后

【出院建议】

1.继续抗凝：利伐沙班 20mg 日一次；控制心律失常：.决奈达隆 400mg 日二次；抑酸保护食道 雷贝拉唑 20mg 晨起空腹日一次口服。至少3个月。

2.1周后门诊复查。

3.3-6个月复查甲功，完善甲状腺超声、甲状腺抗体。