十八大以来价格改革成就专题报告之七
攻坚克难 奋力前行
全面实施医药价格改革
——党的十八大以来医药价格改革纪实
推进医药价格改革、建立科学合理的医药价格形成机制是价格改革的重要内容，是医药卫生体制改革的重要任务。十八大以来，我委按照党中央、国务院的决策部署，适应医药卫生体制改革以来的体制机制变化，转变政府职能，充分发挥市场机制作用，先后推出了药品价格改革方案和医疗服务价格改革方案，新型医药价格形成机制正在形成之中。
调放结合
倒逼医药卫生体制改革
坚持放调结合，坚决放开绝大多数药品和非基本医疗服务价格，同步建立价格动态调整机制，理顺医疗服务比价关系。
——取消绝大部分药品政府定价。报经国务院同意，从2015年6月1日起，取消除麻醉和第一类精神药品外的2000多种药品政府定价，今后通过完善药品采购机制，制定医保支付标准、强化价格行为监管等综合措施，引导药品价格主要由市场竞争形成，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制。目前仅剩余40多种麻醉和第一类精神药品实行政府指导价管理，主要考虑这部分药品目前实行严格的生产流通管制，临床使用规范，继续由政府控制价格，有利于价格和市场稳定。
——全部取消药品加成。采取分步推进的模式，从基层医疗卫生机构起步，逐步延伸到县级公立医院、城市公立医院，渐进式取消了药品加成。截至2017年9月9日，已全部取消公立医疗机构药品加成，同步调整医疗服务价格，将原来医疗机构运行由药品加成、服务收入和财政补助三个补偿渠道，改为只由服务收入和财政补助两个渠道，一举结束了60多年“以药补医”的历史，初步建立了公立医院科学补偿新机制。
——改革低价药价格管理。为鼓励低价药品生产供应，缓解部分低价药品短缺矛盾，满足临床用药需求，根据低价药品生产成本和市场供求变化特点，对低价药品实行日均使用费用上限标准控制，具体交易价格通过市场竞争形成，建立更加灵敏反映市场供求的定价机制。同时，对于低价药实行直接挂网采购，不再竞价招标，避免价格恶性竞争。目前实行低价药管理的有800种左右。该项政策的实施，在促进低价药品恢复生产供应的同时，又抑制了低价药品价格的过快上涨，减轻社会医药费用负担。
——全面推开公立医疗机构医疗服务价格改革。从2012年开始，指导各地按照建机制、控费用、调结构、强监管的原则，加强价格与医疗、医保、医药等政策联动，通过取消药品加成、调整医疗服务价格、改革收付费方式、强化费用控制和落实政府办医责任等综合措施，协同推进改革，并建立了改革联系示范点制度，确定了7个试点城市。目前，公立医疗机构医疗服务价格改革已经全面推开。对于取消药品加成后公立医院减少的合理收入，主要通过调整医疗服务价格进行补偿，补偿比例基本上在80%-90%。各地按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求，重点提高诊疗、手术、护理、康复、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验价格，逐步理顺医疗服务比价关系。据统计，各省调整医疗服务价格的数量在500-5000项不等，这一轮医疗服务价格调整已经完成。同时各地还放开了公立医疗机构特需医疗服务和其它市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务价格，满足群众多样化需求，项目数量都有几百项左右。
——全面放开非公立医疗机构医疗服务价格。2014年3月，出台了放开非公立医疗机构医疗服务价格、鼓励社会办医的政策措施，明确非公立医疗机构提供的所有医疗服务价格实行市场调节，由非公立医疗机构按照公平、合法和诚实信用的原则合理制定。非公立医疗机构可依据自身特点，提供特色服务，满足群众多元化、个性化的医疗服务。符合医保定点相关规定的非公立医疗机构由各地纳入社会医疗保险的定点服务范围，实行与公立医疗机构相同的报销支付政策。通过放开非公立医疗机构医疗服务价格，引导和鼓励社会办医，扩大医疗服务供给，提高医疗服务效率, 形成多元化办医格局，满足多层次多样化的医疗服务需求，促进医疗服务有序竞争和健康发展。
——改革医疗服务项目管理。2016年以前，中央负责统一规范医疗服务项目，地方负责制定医疗服务价格。为进一步增强地方管理针对性，提高时效性，进一步简政放权，报经国务院同意，今后中央负责制定全国医疗服务项目技术规范，指导医疗机构规范开展服务；地方负责确定和调整本地区医疗服务的具体项目及价格水平。同时明确新增医疗服务价格项目和价格由地方自行确定，要求各地及时受理，高效办理，简化工作程序，促进医疗新技术及时进入临床使用。目前，所有省份出台了新增项目受理审核管理办法，进一步明确了职责分工、办理时限。有的省份还下放审核权限，采取分级管理方式，进一步提高工作效率，有的省份还实施了新增项目定价权市场化，将新增项目初始定价权下放到公立医疗机构，由其自主制定价格，试行期满后再评估是否需要政府定价。改革以来，受理审核步伐进一步加快，一些新增医疗服务项目陆续公布，有力促进了医疗技术研发创新。
——全面推进按病种收费改革。2011年启动了按病种收费方式改革试点工作，遴选了104个常见病和多发病病种，供各地开展按病种收费改革试点。2017年，在总结各地前期改革经验的基础上部署各地全面推进按病种收费改革工作，公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择。明确规定二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，所有城市2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。目前，已有15个省份开展了按病种收费改革，福建、湖南、天津、重庆、青海等省试点病种达到100种以上。
亮点纷呈
医药价格管理迎来重大变革
医药价格改革的根本目的是为了人民群众的健康，必须遵循医疗卫生事业发展规律，要充分考虑建立基本医疗卫生制度、医药产业发展等各方面因素，注重强化价格与医疗、医保、医药等相关政策联动，才能确保改革的稳步顺利实施，确保人民群众负担不增加。
——从药品价格改革来看，这是管理方式的一次重大变革，业界和世界各国高度关注。之前，对药品实行最高零售限价，是在2000年推进医药卫生体制“三项改革”过程中确定下来的。总的看，这种管理方式与同期卫生、医保制度以及药品市场发育程度是相适应的，对促进我国制药行业发展，遏制药价不合理上涨等发挥了积极作用。但随着医改不断深入，相关体制机制环境正在发生深刻变化，这种管理方式虽然可以“限高防涨”，但弊端日益显现。适应医改形势的深刻变化，在反复论证、充分听取各方意见的基础上，按照“放管结合”的思路，一举放开了绝大多数药品政府定价，建立了以医保支付标准和药品采购为核心的药价管理体制。在取消药品政府定价的同时，印发了加强药品市场价格行为监管的通知，配套开展为期半年的药品价格大检查，严厉打击借药品价格改革之机实施扰乱市场价格秩序的行为；全面启动政策解读和舆论引导工作，部署在全国范围内对药品生产经营企业、医疗机构、零售药店开展提醒告诫工作，不留工作死角，确保改革平稳实施。从改革实施情况看，市场基本平稳，改革进一步激发了市场活力，促进了药品研发创新和提升质量，药品企业间品牌、质量、服务的竞争更加凸显。同时保障了药品供应及群众用药，药品经营者根据生产成本和市场供求情况自主制定价格，保证有一定利润，一些常用药、经典低价药的生产供应开始逐步恢复。
——从医疗服务价格改革看，这是一项更为复杂的改革，必须做到三个“确保”，即确保医疗机构良性运行、确保医保基金可承受、确保群众负担总体不增加，这对改革提出了极高的要求。为此，必须树立坚决打赢这样攻坚战的思想准备，坚持循序推进的改革方式，明确了到2017年和到2020年的两大改革目标，为医疗服务价格改革列出了时间表和路线图。在推进改革过程中，为做好政策解读工作，我们专门制作了“一图看懂医疗服务价格改革”，方式清新，生动形象，赢得社会的一片赞誉。同时考虑改革的主体在地方，连续召开了三次全国会议进行专门部署，全方位解读改革政策措施，对地方的方案制定、宣传引导、政策培训、应急处置、后续评估等提出了具体要求，并多次前往各省市进行实地督导，现场解决改革中遇到的新情况新问题，坚决防止小失误引发系统性改革风险。改革以来，患者个人负担总体保持平稳，医务人员积极性得到调动，医疗服务比价关系逐步理顺，医疗机构运行平稳，公立医院新型补偿机制正在逐步形成。
医药价格改革概括起来主要有以下五方面亮点：
——放管结合。调放结合是多年来价格改革积累的一条基本经验，在推进医药价格改革中一以贯之。能放给市场的，坚决放给市场；继续实行政府定价管理的，坚决“管细管好管到位”。药品与医疗服务在市场属性、竞争程度上存在比较大的差异，因此改革模式也应不同。就药品价格而言，考虑到药品生产流通环节市场竞争比较充分、采购机制对药价控制作用越来越明显、市场监督力度进一步强化等情况，采取了“以放为主”的改革模式；就医疗服务价格而言，考虑到目前我国医疗服务市场依然是公立医院为主的局面，医疗服务具有比较强的公益性特点，采取了“以调为主”的改革模式。这两种不同方式的运用，充分考虑了市场的实际情况，区分不同特点，不搞“一刀切”，也是落实“放管服”改革、转变政府职能的重要体现。
——政策联动。医药价格改革涉及患者、医疗机构、医保、医药企业、医生等各方利益的深刻调整，属于深层次的体制机制问题，仅靠单项改革难以取得成效，需要综合推动。在推进改革过程中必须政府投入、价格调整、医保控费、招标采购、医疗行为等各项措施联动，各部门要各司其职，形成政策合力，增强改革系统性、整体性和协同性，共同推动医改各项目标的实现。从全世界范围来看，医药价格都非常敏感，群众感受直接且深刻，在一定程度上是很多改革的支点。在推进医药价格改革时，特别强调了政策之间的联动，如取消药品加成并同步调整医疗服务价格时，要求财政投入和医保支付必须同步跟进，确保患者支出负担不增加，确保改革平稳有序。
——分类管理。药品价格改革过程中，将所有药品分成五类，采取不同的价格管理方式：一是医保药品通过制定医保支付标准引导价格合理形成；二是专利药品、独家药品通过谈判形成价格；三是医保目录外血液制品、国家免疫规划疫苗、艾滋药品和避孕药具，通过招标或谈判形成价格；四是麻醉和第一类精神药品实行政府指导价格管理；五是其他药品，由生产经营者依据生产经营成本和市场供求情况，自主制定价格。对于医疗服务价格，则适应医疗服务主体逐步多元，部分领域形成竞争，群众更加注重身体健康，个性化需求增加等形势变化，区分基本和非基本，将医疗服务价格分为三类进行管理：一是公立医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，进行严格监管。二是公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。根据本地区医疗市场发展状况、医疗保障水平等因素来确定，严格控制特需医疗服务规模。三是非公立医疗机构提供的医疗服务，实行市场调节价政策。
——分步推进。面对艰巨复杂的医药价格改革任务，必须立足全局，加强整体谋划，把握好时机、节奏和力度，稳步有序推进。看准的，抓住时机，加快推进；暂时不具备条件的，先行试点，积极探索，条件成熟后逐步推开。如，理顺医疗服务比价关系是医疗服务价格改革的重中之重。首先，统筹考虑取消药品加成及当地政府补偿政策，同步调整医疗服务价格。其次，通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，动态调整医疗服务价格。调整医疗服务价格时，强调坚持 “控总量、腾空间、调结构、保衔接”的路径，有升有降调整，优化服务价格内部结构，体现技术劳务价值，确保群众基本医疗费用支出总体不增加。控总量，即合理确定本地区医药费用总量。腾空间，即通过取消药品加成以及规范诊疗行为来降低药品、耗材等费用，为医疗服务腾出调价空间。调结构，即既要提高体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格，也要降低偏高的大型医用设备检查治疗和检验价格。保衔接，即在调整医疗服务价格时，要与改革医保支付方式、提高医保支付水平、强化医疗机构控费同步。
——费用监管。推进医药价格改革，一方面要理顺医药价格，另一方面则是促进医药费用得到有效控制。改革中，特别强调要加强医药费用控制，强化价格行为监管。一是通过合理确定费用控制标准。将门诊均次费用、床日费用、工作效率、服务质量和群众满意度等指标纳入医疗机构目标管理责任制和绩效考核目标，建立科学合理的考核奖惩制度。二是改革定价方式控制费用。针对按项目收费管理偏多偏细、难以有效抑制医生诱导就医需求的情况，扩大了按病种、服务单元收费范围，实行打包收费，同时加强了付费方式改革的衔接，充分发挥医疗收付费的协同作用，对规范诊疗行为、抑制不合理的费用增长起到了积极作用。三是积极推进信息公开。建立公立医院医药费用通报制度，将公立医院收入、费用、增长率、自费比例等指标情况，以公立医院为单位定期向社会公开，并指导医疗机构做好医药价格公示，充分发挥社会监督作用。
重点突破
纵深推进医疗服务价格改革
医药价格改革是一项长期的工作。十八大以来，改革虽然取得突破性进展，但离改革目标要求尚有距离，需要将改革向纵深推进。当前和今后一个时期，要继续围绕医药价格改革既定目标、路径和任务开展工作，要重点抓好以下六方面：
——进一步深化药品价格改革。按照《推进药品价格改革的意见》要求，继续推动有关部门继续完善药品采购机制、实施医保支付标准等政策，同时强化药品价格行为监管，进一步健全药品价格监测预警体系，重点做好竞争不充分的药品价格监测和信息发布工作，必要时开展成本价格调查，努力构建药价管理新机制。按照《关于改革完善国家短缺药品供应保障机制的实施意见》的要求，研究制定短缺药品及垄断原料的成本价格监测机制，加强短缺药品成本调查和反垄断调查。指导地方进一步完善低价药品价格政策，建立清单目录动态调整机制，能进能出，鼓励低价药品生产供应。
——建立医疗服务价格动态调整机制。在前期取消药品加成、同步调整服务价格的基础上，加快建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，确定相关指标体系，系统提出逐步建立医疗服务价格动态调整机制的方法、路径和具体步骤，逐步理顺医疗服务比价关系。指导地方强化医疗服务价格改革与医保支付、医疗费用控制的联动，促进医疗机构建立有效的成本约束机制和提高技术服务质量的激励机制。建立医疗服务价格区域协调机制，提高工作效率，维护政策的统一性。
——加快医疗服务定价方式改革。在前期改革试点的基础上，全面推进按病种收费改革，逐步扩大病种数量，并做好与医保按病种付费的衔接，形成改革合力。同时加大对按服务单元收费、按疾病诊断相关分组收费的研究工作，鼓励地方开展试点。通过改革，逐步建立有利于费用控制、操作简便、便于监管、多种方式相互补充的定价机制。
——加强高值医用耗材价格监管。在已经全面取消药品加成的基础上，进一步取消医用耗材加成政策，推动破除“以械补医”。开展高值医用耗材成本价格调查，准确掌握高值医用耗材价格成本情况。建立高值医用耗材价格常态化监测机制，动态监测高值医用耗材的出厂价格、口岸价格，以及在我国、产地和周边国家（地区）零售价格，并以适当方式对社会进行公布，充分发挥社会监督作用。研究将质量差异不大、价格水平相当的部分高值医用耗材打包纳入医疗服务项目，通过制定医疗服务收费标准间接控制医用耗材价格水平。
——做好经验总结和政策评估。把总结好、评估好、宣传好医药价格改革成效作为重要任务来抓，及时总结可复制的经验做法予以推广。建立健全医药价格改革督导和考核机制，密切跟踪地方改革政策落实情况，深入市县进行实地调研，摸清各地实际情况，了解各地具体做法，及时进行通报。充分发挥信息化特别是大数据作用，准确掌握医疗机构改革运行以及医药价格、费用变化情况，及时完善相关政策。开展药品和医疗服务价格改革执行情况评估，不断完善政策。
