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【胸心组经典整理】大细胞癌

影领学苑 · 公众号 · · 2017-07-30 18:12

正文

病例来源：云影胸心组王钦习老师

云影胸心组群主俊豪解析，群助手孟玉花整理

患者男，70岁，咳嗽咳痰月余，未提供是否吸烟史！

这个病人脑转移，半年后死亡

2015版将2004版的大细胞癌的几个亚型做了较大幅度改变，首先将基底样大细胞癌归为鳞癌的一个亚型；将大细胞神经内分泌癌归入神经内分泌肿瘤；将淋巴上皮瘤样癌归入其他和未分类癌的范畴；取消透明细胞大细胞癌和横纹肌样大细胞癌亚型。

并且，淋巴上皮样癌，新的指南归类到了未分类癌的范畴里了。所以病例报告里面下的是：淋巴上皮样癌（未分化性大细胞癌），说明病理老师熟悉这个指南。

那么，我们回到这个病例，影像诊断大细胞癌太牵强，我们只要诊断到恶性就可以了。其实恶性征象比较明显了，上面我们分析了。那么诊断到恶性就行了？

这样还不够，肺肿瘤需要鉴别小细胞和非小细胞癌，因为这两大类的治疗原则是不同的，我们除了诊断到恶性，还需鉴别小细胞癌和非小细胞癌，具有重要的临床意义！此外，还要尽量做出分期，因为临床也需要治疗肿瘤的分期以指导治疗。

在间质纤维化或肺气肿与正常肺组织交界的地方，出现的软组织结节或肿块，要高度警惕肺癌。这点跟这个病例吻合。

然后，这个部位的肿瘤，文献报道鳞癌和小细胞癌多见，后来黄教授补充说腺癌也不少见。我找不到原话了，但知识点没错。

SCLC（小细胞肺癌）恶性度高，生长迅速，倍增时间30-60天，60-70%在首诊时就有淋巴结、胸膜和远处转移，与烟草暴露密切相关。

常见冰冻纵隔。还有对肺动脉的侵犯，常可导致远处肺梗塞，这点我们之前看过很多例了。待会复习一下

黄勇——
我个人也称之为蠕虫样改变，无论小的周围型小细胞，还是大的。一些文献上称为癌性淋巴管炎样改变。和腺癌的差别很大，腺癌的癌性淋巴管炎是弥漫的。
有一些在蠕虫样改变的同时，会同时伴有支气管血管束的增粗，仅在肺癌的近侧出现，这也是小细胞癌的特点。

综合来看，不太符合小细胞肺癌。好这样我们的诊断就是恶性占位，非小细胞肺癌可能性大。对吧？下一步自然还是先穿刺，取病理和免疫组化，还有基因检测以便寻求靶向治疗和适宜的化疗方案了。

黄勇——
大细胞癌，实际是排除性诊断，一般都是低分化腺癌，或鳞癌。随着免疫组化的进展，现在的大细胞癌越来越少了，很多回顾性分析都是低分化腺癌或鳞癌。
王兆宇老师说过，低分化腺癌，最后可以发展为大细胞。大细胞我也同意张嵩老师的意见，活检病理不可靠，必须是手术病理，通过免疫组化看不到明确的腺癌和鳞癌分化，才可以诊断为大细胞癌。大细胞癌又被称作垃圾筐。影像上几乎都是周围型的。

诊断大细胞癌的先决条件是肺腺癌免疫标志物(TTF–1、Napsin A)和鳞癌标志物[p40、p63(4A4)、CK5/6]及黏液染色均为阴性，诊断时需与腺癌实体亚型[TTF–1、Napsin A、黏液染色阳性；p40、p63(4A4)、CK5/6阴性]、非角化性鳞癌[TTF–1、NapsinA、黏液染色阴性；p40、p63(4A4)、CK5/6阳性]和腺鳞癌(不同区域有腺癌和鳞癌，且每一种成分要>10%)鉴别。