GW-ICC 2017｜吴永健：冠脉功能学评价的革新之路

在PCI数量逐年增多的现状下，医师应清楚认识冠脉狭窄与心肌缺血的关系，对必要的患者行PCI治疗。对PCI患者而言，冠状动脉造影不再是PCI诊断的金标准，冠脉造影显示同等程度狭窄的患者实际缺血状况依然存在差异，对患者的FFR值进行观察发现，FFR值小的时候患者呈现大的缺血面积，FFR值大的时候患者呈现小的缺血面积。

以解剖学及形态学为基础的老年综合评估、血管内超声、OCT不能充分识别造成心肌缺血的病变的情况，而且可能高估或低估病变的严重程度，没有考虑心肌异常或侧支循环的情况。以功能学为基础的运动实验、负荷超声心动图、核素心肌灌注影像等协助诊断冠心病方便快捷且费用低，但同时敏感性、特异性也低，不能提供冠脉缺血情况的确切信息，且在PCI术中无法使用。 FFR是以功能学为基础的有创生理学诊断方法，可诱导心肌缺血，是导管室内的“运动实验”，其中心外膜血管狭窄程度、心肌灌注面积、心肌血流量能真实反映当前情况下心肌灌注/缺血的情况，在过去十年间发挥了重要作用，积累了大量临床证据，也证明了功能学为基础的冠脉评价方法是最正确的。大量的研究包括DEFER研究、FAME1研究、FAME2研究、FAME3研究、RIPCORD研究，证明了功能性评估为基石的血运重建在临床上都是正确的。

FFR过程中，患者要穿刺引导丝并接受腺苷注射，即使最有经验的术者，也需要15 ～20 min甚至更久的时间，此外还面临着医疗政策、患者接受度等问题。为了改善冠脉功能检测方法，多位医师共同提出了iFR的观点，iFR无需要患者接受腺苷注射，患者及医师接受度都较高，较多关于iFR的研究也证明其效果较好，2016年ACC年会上发表的有关研究也再次肯定了iFR的作用，但iFR依然存在问题，阜外医院20例患者的检测结果显示，iFR准确度依然不高，目前也未在世界范围内得到广泛认可与推广。

CT-FFR可以提示缺血的狭窄病变，指导患者是否需行CAG，但是CT影像要求高，且需发送CT资料至HeartFlow公司总部的FFR-CT软件，重建所有主支及分支，耗时较长，虽然判断病变是否导致缺血的准确度高于CTA，但诊断准确率变异较大，对于中度狭窄的判断准确度依然有限（CT-FFR vs.CTA 69％ vs.63％）。CT-FFR到目前为止仅在稳定型冠心病患者进行了试验，并未在急性冠状动脉综合征和已行冠状动脉干预治疗等情况下验证其普遍性。

定量血流分数（QFR）是三维冠状动脉造影重建和计算流体力学相结合，利用两个角度＞25°的投照体位所采集的造影影响序列进行三维重建，并结合TIMI计帧法获得个体化血流速度进行QFR计算，对临床上最需要进行FFR评估的中度狭窄病变计算准确度可达到88％，并与压力导丝测量得到的FFR数值显著相关。QFR无需使用压力导丝，计算时间不超过10 min，对造影影像的要求较高，血管重叠与缩短会影响QFR评估的准确度，第一代QFR需要注射腺苷等循环血管扩张药物，需要重建出主支血管与主要分之血管，计算时间＜10 min，第二代QFR无需使用腺苷等微循环扩张药物，在线1～5 min快速评估FFR，仅需要重建主要血管。FAVOR Pliot研究证明QFR与FFR有较高的一致性，FAVOR Ⅱ China与FAVOR Ⅱ Europe-Japan研究是一项多中心的前瞻性研究，有更大的样本量，目的在于探索导管室在线使用及QFR对FFR的诊断精确度，目前正在进行中，研究结果将在未来得以展示。