高润霖：生物可降解支架何去何从

生物可降解支架研究的初衷是为了使支架在早期起到药物支架作用，有效预防血管的重塑、弹性回缩、平滑肌增生、预防再狭窄等。随后药物支架完全被吸收，血管内无残留物，恢复血管自然功能。一项综合了ABSORB Ⅱ、ABSORB Ⅲ、ABSORB Japan、ABSORB China一年结果的荟萃分析显示ABSORB BVS与XIENCE在全因死亡率、支架内血栓、心肌梗死、心血管死亡以及缺血驱动的靶血管血运重建（ID-TLR）等方面相比虽然数值略高，但无统计学差异。一年期的荟萃结果显示ABSORB BVS的安全性和有效性可媲美DES。随后进行的ABSORB Ⅱ 三年随访结果以及ABSORB Ⅲ 两年随访结果显示，ABSORB BVS治疗的靶病变失败率（心源性死亡，靶血管心肌梗死，靶病变血管重建）及支架内血栓风险较XIENCE高，有统计学差异。鉴于以上研究结果，FDA推荐医师遵循IFU，避免在小血管（＜2.5 mm）置入BVS。优化置入后扩张过程，使BVS支架杆充分扩张、贴壁。并告知患者按医嘱应用DAPT。

目前欧盟限制ABSORB应用于正在进行的临床试验及开放式注册研究。随后，德国及瑞士的4个中心研究发现，ABSORB支架内血栓风险随着术者对新技术的熟悉和手术技巧的提高而不断降低。意大利介入专家Antonio Colombo教授表示，ABSORB BVS发生血栓风险较高，但可以通过术者优化该器械的置入流程以降低发生血栓的风险。不断涌现的ABSORB随机对照研究及注册研究证据提示，优化置入技术或能改善临床结果。因此，提出了PSP原则，即Pre-dilation（病变准备）、Sizing vessel（精确测量血管：2.25 mm≤QCA RVD≤3.5 mm）、Post-dilation（使用非顺应性球囊进行正确后扩张）。Pooled ABSORB研究综合分析了ABSORB Ⅱ、ABSORB Ⅲ、ABSORB Japan、ABSORB China及ABSORB EXTEND临床研究两年数据，发现完全PSP置入BVS的血栓发生率与XIENCE相似。

ABSORB系列研究证明，优化置入技术可以明显降低支架内血栓风险。首先，应正确选择患者及病变类型，尤其避免在极小血管中置入BVS；其次，应严格遵守规范化置入流程，充分预扩病变（1∶1非顺应性球囊等），正确选择器械规格（直径、长度、重叠），常规使用非顺应性球囊进行高压后扩张，自主选择是否使用腔内影像设备确保支架充分扩张、贴壁及病变覆盖。但随后进行的另一项AIDA研究两年结果显示PSP不影响BVS支架内血栓发生率，并认为第一代BVS支架内血栓发生率高的原因为：支架杆壁厚、支架贴壁不良、支架展开不充分、未完全覆盖病变及降解过程中支架失去连续性。

生物可吸收雷帕霉素靶向洗脱冠脉支架（Firesorb）为第二代生物可降解支架，Firesorb壁厚度更薄，仅为100 μm～125 μm，有望克服第一代可吸收支架的不足。Firesorb较薄的支架厚度有可能降低交叉剖面，缩短降解时间，从而降低血栓形成的风险。根据阜外医院的研究100例患者中，一年临床结果显示支架内血栓比例较低，支撑力良好且管腔丢失（Lumen Loss）与XIENCE相似，血管弹性回缩少，内皮愈合良好，通过OCT观察内皮覆盖与XIENCE没有显著差别。

世界各国都在积极的进行第二代生物可降解支架的研发，先健科技（深圳）有限公司正在研发的IBS便是其中之一。高院士表示，目前仅中国研究以铁为材料的生物可降解支架。进行动物试验发现置入支架后血管内皮愈合快，再狭窄发生率低，无明显的炎症反应，有望成为世界上第一个以铁为材料的生物可降解支架。

我们应该用发展的眼光看待新技术，BRS是冠心病介入第四个标志性的新技术，绝不仅是研发一款新支架，除了材料学的革新，还需要多学科合作以及进行全面的技术探索。ABSORB BVS撤市并不是BRS研究的终结，而是黎明前的曙光。