准分子激光冠脉消蚀术采用波长为308 nm的激光,作为一种冷激光在人体血液的吸收非常少,而在组织中吸收强。ELCA技术主要通过光化学效应、光热效应和光机械效应三种原理达到治疗效果,即通过发出高能量脉冲引起细胞的碳键断裂,释放的能量使细胞内水温升高致组织汽化产生压力,通过迅速膨胀和收缩导致组织的崩解,消蚀斑块物质,达到改善冠脉血流的效果。消蚀产生的副产品是水、气体和微小物质(直径小于10 μm,相当于两个白细胞),避免了血管内栓塞,所以ELCA不易引起无复流及围术期心肌梗死等并发症。ELCA技术设备由快速交换型导管及启停激光踏板所组成,激光导管(0.9 mm、1.4 mm、1.7 mm、2.0 mm四种规格)一般使用0.9 mm的导管,偶尔使用1.4 mm导管即可满足绝大多数情况,理想条件下,大约可获得比导管大60%的管径增加(如:0.9 mm的导管可以创造大约1.5 mm的管腔)。ELCA在操作时应选择导管直径小于血管直径的2/3,并用生理盐水冲洗冷却避免混杂对比剂,根据病变斑块性质,选择合适的能量密度(30~80 mj/mm²)及频率(Hz),由低强度能量逐渐向高强度能量转变并缓慢前进(0.5~1 mm/s)导管,缓慢进行有助于降低冠脉慢血流的发生。
ELCA技术通过消蚀病变血管内斑块,适用于复杂性日益增加的冠状动脉介入手术,可以用于处理支架内再狭窄病变,静脉桥血管病变,血栓病变,球囊不能通过或扩张的病变,急性心梗血栓病变和冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)等。图为ELCA适应证与首选激光导管型号。
图1. ELCA适应证与首选激光导管型号
2016年11月16日,沈阳军区总医院心内科完成国内首例准分子激光冠脉消蚀术对静脉桥和急性ST段抬高型心肌梗死病变血管的消融。此后,国内多家大型医院心血管内科如河南省人民医院、首都医科大学附属北京安贞医院、北京清华长庚医院等大型医院将ELCA技术逐渐应用于冠心病临床治疗。至今年5月22日,沈阳军区总医院已完成20例复杂冠脉病变的ELCA治疗,包括5例STEMI病变、10例静脉桥血管病变、3例支架内再狭窄病变、1例钙化病变及1例CTO病变。
随后,荆全民教授分享了2例采用ELCA治疗的复杂病变,进一步证明ELCA对复杂冠脉介入治疗的重要作用。首先是1例静脉桥血管病变,静脉桥血管组织疏松,ELCA治疗后可以有效消蚀腔内疏松和血栓组织,使支架植入后能耐受高压后扩张,且避免了慢血流或无复流的发生,激光消蚀或许避免了静脉桥血管置入保护装置的难题。接下来是1例急性ST段抬高型心肌梗死病变,STEMI治疗难题是局部血栓的处理以及预防支架术后的慢血流,ELCA可使局部血栓气化或碎末化,因此可以有效处理富含血栓的病变,替代了抽吸导管作用,且效果可能更优。
准分子激光冠脉消蚀术是欧美国家常规使用的冠状动脉及外周血管介入治疗手段,其直接碎化病变血管斑块的功能被广泛应用于临床冠脉复杂病变的处理。目前,ELCA技术在国内临床的应用正处在起步阶段,病例数较少,经验相对不足,有待进一步观察总结,但随着病例数据的增加,手术经验的积累,介入医师的治疗水平提高,推广ELCA这一技术的安全有效应用,难以进行常规冠状动脉介入手术治疗的复杂病变患者将最终获益。