CHINA STATUS｜2017健康中国达标行——避免“未完成的罗斯福”再现，心肾强强联手，攻克血压堡垒

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2017-11-07 23:20

正文

10月中旬的首都秋风萧瑟，但CHINA STATUS会议现场却如火如荼，热情高涨。2017年10月14日，“CHINA STATUS｜2017健康中国达标行”在北京如期举行，此次会议由北京大学第一医院丁文惠教授主持，北京阜外医院心内科华潞教授、北京医院心内科邹彤教授、北京协和医院肾内科李航教授、北京大学人民医院肾内科隋准教授等出席会议，并分别分享了心内科及肾内科对于高血压管理的相关经验。《门诊》杂志特别记录了此次会议的亮点，以飨读者。

丁文惠教授：《中国心血管疾病报告2016》正式发布已有一段时间，请邹彤教授和李航教授分别从心内科和肾内科专业角度给我们解读一下我国心血管疾病以及慢性肾病（CKD）的现状及发展趋势？

邹彤教授：纵观高血压管理发展史，人们对高血压的认识可谓一波三折。上世纪中叶，人们的普遍观点是高血压是人体自身的一种重要代偿性反应，不需要干预。正是由于这种错误的认知，导致美国总统罗斯福死于非命，给世人留下《未完成的罗斯福肖像》以及无尽的遗憾。随后，近代医学史上最伟大的流行病学研究之一，Framingham研究闪耀登场。中国疾病谱也从各种传染病转向为非传染性的慢性疾病，包括心脑血管疾病和肿瘤，且心脑血管疾病已跃升为疾病谱首位。目前，我国人群高血压的知晓率、治疗率和控制率虽然都有所提高，但是和西方发达国家相比还相差很多。CHINA STATUS调查研究^[1]显示，中国门诊高血压患者整体调查人群血压达标率为30.6％，即使把血压目标值放宽至＜140/90 mm Hg，三甲医院达标率也仅44.6％，整体高血压达标现状堪忧。

李航教授：通常高血压患者进展到合并CKD，情况会变得更复杂，治疗难度也随之增加。高血压合并CKD患者的血压会变的难以控制，而过高的血压又会加重CKD的发生发展，形成很明显的恶性循环。一项横断面、全国性调查研究发现，我国成年人CKD总体患病率高达10.8％，意味着全国约有1.2亿人患有CKD^[2]。而中国CKD患者伴高血压比例已高达71.2％^[3]，随着CKD 1期进展至5期，肾功能衰竭的同时高血压患病率也随之增加，到CKD 5期合并高血压的患者已高达91％^[4]。可能对于一些偏远、落后的山区农村，经济发展的同时并没有同步更新医疗设施，此种情况更为严峻。

丁文惠教授：肾脏疾病与心血管疾病息息相关，尤其是高血压。请隋准教授和华潞教授介绍下这种密切关系在临床是如何体现的？高血压合并慢性肾病在心内科和肾内科药物选择的策略上和需要注意的事项分别有哪些？

隋准教授： 2012年，发表在Lancet上的一项研究对全国近5万名18岁以上成年居民进行了慢性肾脏病调查，结果显示我国成年人群中CKD患病率为10.8％。该调查还发现经济快速发展的农村地区居民成为CKD高发人群，在这些高发人群中高血压的发病率最高^[2]。换言之，往往临床CKD患者并不是单纯的肾脏疾病，大多合并不同类型的心脑血管疾病。说明了CKD和高血压，以及继发的心血管疾病具有很多共性因素，包括比较传统的吸烟、酗酒、不健康饮食、高脂血症以及糖尿病。另外随着患者肾功能的下降，钙磷代谢会发生紊乱，出现转移性钙化，从而导致血管硬化程度明显增加。这些都会加速CKD患者伴高血压风险增加，甚至出现新的心脑血管疾病。

华潞教授：临床上经常可以看到高血压患者合并肾功能不全，对于心内科医师来说，肾脏疾病的出现是高血压引起的靶器官损坏。在药物选择时，就要求我们在降压的同时兼顾保护肾脏。比如是冠心病患者，首先要考虑保护心脏，那么钙拮抗剂（CCB）可能是一个首选药物；对于心衰患者来说，可能要选择ACEI、ARB这类药物作为首选药物，如果血压仍控制不好，则需要联合长效、平稳降压的CCB。当然，临床上我们还要考虑肾脏保护，对这些患者合并不同时期肾脏疾病患者来说，选药策略也有所不同。对于透析患者，可以使用ACEI、ARB，钙拮抗剂的使用更是重中之重；对于一些合并轻度肾功能不全患者，在选择ACEI、ARB时可能要随时监测肾功能指标。

丁文惠教授：在降压药物纷繁复杂的今天，各种不同机制的单药和单片复方制剂玲琅满目。请李航教授和邹彤教授分别谈谈单药自由组合和单片复方制剂的区别，在临床中何时启动SPC（ARB+CCB）是合适的？

李航教授：单片复方制剂首先从药剂学考虑，在不影响药理作用的情况下使患者服药步骤简化，并且出现１＋1＞2的临床疗效。这是因为与心脑血管疾病较量是一场持久战，大多数情况还是与之共存的情况，意味着大多数患者将与心脑血管疾病抗衡一生，所以患者的服药依从性就显得异常重要。单片复方制剂刚好从药剂学上解决了这一问题，使服药次数大大减少，患者的服药依从性大大提高。单片复方制剂改善依从性已在大量研究中得到证实。

邹彤教授：肾内科医师在治疗高血压合并慢性肾病时走过一些弯路，发现试图通过RAAS阻滞剂进行RAAS阻断，来保护肾脏以实现降压并不现实。单纯的RAAS阻断，不联合CCB，血压很难降下来，而且临床获益也不明显。这是因为血压控制不好，靶器官保护就是“天方夜谭”。近年来，联合用药越来越流行，不仅因为其能使血压提早达标、达标率高，更因为能改善靶器官损害。比较ARB联合CCB组与CCB单药治疗组患者的各项心脏指数，发现联合用药组的左室肥厚、室间隔厚度等心脏异常指数均明显下降^[5]。临床上为使二级以上高血压患者血压尽早达标，一开始就可启动联合治疗方案。ARB联合CCB更是黄金组合，除降压作用机制互补外，还具有减少血管阻力、协同降压的作用。此外，对于单用CCB所引起的外周水肿，ARB可扩张小静脉予以抵消，从而降低不良反应事件发生率。

丁文惠教授：提到SPC（ARB+CCB），我们不能忽视CHINA STATUS的三期研究，自2009年以来，这一系列研究对中国高血压现状、治疗、管理做了大量工作。请华潞教授给我们简要总结一下CHINA STATUS研究对我国的高血压防治带来哪些启示？

华潞教授：在不同时期，我们必须要对我国高血压管理情况进行整体信息更新，了解当下最真实的状态，CHINA STATUS正是一系列这样的研究。CHINA STATUS Ⅰ是现状篇，揭示了我国高血压人群的特点，即中国高血压患者一半以上为2级及以上高血压，即大部分中国高血压患者合并不同疾病，知晓率低、治疗率低以及控制率都非常低^[1]；CHINA STATUS Ⅱ是治疗篇，发现不同合并症患者换用SPC（ARB+CCB）治疗8周显著降低血压水平，证实了SPC（ARB+CCB）降压的有效性和安全性^[6]；CHINA STATUS Ⅲ是管理篇，发现SPC（ARB+CCB）可使诊室血压控制率显著提升并维持在75％以上，并显著改善患者尿蛋白、逆转左室肥厚^[7]。

丁文惠教授：CHINA STATUS是一个RWS研究，对于RCT和RWS，我们如何恰到好处地将研究成果用于临床参考？这两者是什么样的关系？请隋准教授为我们解析一下。

隋准教授：一个新药要想能够上市，缺一不可的条件是必须有RCT研究。因为只有严格的试验设计才能充分反映这个药物给患者带来的疗效和安全性问题。但RCT研究因自身存在局限，如研究人群非常有限，因此RWS研究是RCT研究的一个有力补充。RWS并不等于不采用干预性试验和随机化的试验设计，仍遵循严格的科学基础，植根于真实的临床实践，来源相当广泛，包括电子病历、医保数据库、电子设备和APP、患者登记项目，甚至于社交媒体。RWS可提供相关因素和医疗系统的特点以及如何影响治疗效果和结局的信息。特别是很多药物RCT研究通过后，但临床上有一些问题并没有体现出来，这时RWS研究可提供很多侧面信息，涵盖了门诊、病房、远程医疗，甚至包括门诊收费情况在内的卫生经济学研究。所以RWS研究范围很广，也将是以后的研究趋势。

总结

丁文惠教授总结指出，在目前提倡全民健康的时代背景下，心血管疾病死亡人数却已超越肿瘤死亡人数，成为各种死亡原因构成比的首位，加强心脑血管疾病管理的重要性已不言而喻。SPC（ARB+CCB）（以缬沙坦氨氯地平单片复方制剂为例）可减少用药次数和种类,有利于提高患者依从性,帮助提高血压达标率和患者预后管理。CHINA STATUS系列是一项真实事件研究，也发现SPC（ARB+CCB）治疗可使单药不达标患者的达标率提高76.8％^[６]。此研究还在继续，相信它会在中国心血管疾病管理华章上留下浓墨重彩的一笔。

参考文献

[1] 胡大一, 等 . 中华心血管病杂志. 2010; 38(3):230-238.

[2] Zhang LX,et al. Lancet. 2012, 379 815–822.

[3] W Zhang, et al. Scientific Reports, 2016, 6:38768.

[4] Zheng Y, et al. Chin Med J (Engl).2013 Jun; 126(12):2276-80.

[5] 吕雄胜等. 心脑血管病防治杂志. 2005(6):32-34.

[6] Hu D, et al. Adv Ther 2014; 31_ 762–775.

[7] Y Huo, et al. Journal of the American Society of Hypertension. 2016, 10(4):26.

MCC批号EXF1710410 有效期2018-11-07，过期资料，视同作废

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