静脉溶栓和血管内治疗，较短的 DNT 时间与 AIS 更好的预后相关

丁香园神经时间 · 公众号 · · 2024-04-10 19:40

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背景

静脉溶栓治疗（IVT）和血管内血栓切除术（EVT）可改善急性缺血性卒中的预后，其效果与时间有关。研究表明，较短的 DN T 时间与较好的出院结果、较低的 1 年死亡率和再入院率有关。

然而，对于同时接受 EVT 治疗的患者而言，IVT 的 DNT 时间缩短是否与更好的长期功能预后相关，目前仍不清楚。此外，对于大血管闭塞患者来说，先进行 IVT 再进行 EVT 的益处也受到质疑，这导致一些医疗机构推迟或跳过溶栓治疗，以更快地进行 EVT。

之前有六项随机临床试验探讨了 EVT 前进行 IVT 的效果，但结果不一。这些试验没有足够的效能来研究 IVT 的时间依赖效应。事实上，试验的工作流程可能因患者同意和随机化而延迟了溶栓治疗的实施。

在本研究中，研究者利用全国性大型真实实践「Get With The Guidelines（GWTG）-Stroke」中的数据，研究了在两个不同的队列（仅接受 IVT 治疗的患者和接受 IVT + EVT 联合治疗的患者）中，较短的 DNT 时间是否与较好的预后相关。通过连接医疗保险数据计算居家时间（定义为在医疗机构之外存活的总天数）。

方法

这项队列研究纳入了 2015～2018 年在 GWTG-Stroke 参与医院接受 IVT 治疗或 EVT 治疗的急性缺血性脑卒中患者（年龄 ≥ 65 岁），这些患者在最后一次脑卒中发生后 4.5 小时内接受 IVT 治疗或 7 小时内接受 EVT 治疗，随访 1 年。

主要结果是从入院日起 90 天和 1 年内的居家时间。次要结果包括 1 年全因死亡率和全因再入院率，以及 EVT 治疗组出院时和 90 天 mRS 评分。

主要结果分析：检验了 DNT 时间与单独 IVT 组和 IVT + EVT 联合组出院预后之间的关系。次要结果分析：比较不同 DNT 时间下 IVT + EVT 组与单独 EVT 治疗组的结果。

结果

对于仅接受 IVT 治疗的患者，较短的 DNT 时间与更多的居家时间以及较低的死亡率和再入院率相关。

以 DNT ≤ 30 min 为参照， DNT 时间分别增至 31～45、46～60、61～75、76～90 和 > 90 min，与 1 年中居家时间为 0 的几率增加（aOR 分别为 0.95、1.04、1.15、1.13 和 1.33）及出院回家后居家时间减少（每 1% 的 aOR 分别为 0.98、0.92、0.90、0.87 和 0.85）均相关。

这些关联在 90 天的居家时间中仍然成立。调整后的样条图将居家时间和 DNT 时间之间的关系描绘为连续变量，在 DNT 时间为 90 分钟时出现转折点。

表 1. IVT 队列不同 DNT 时间（每增加 15 min）的居家时间结果

图 1. DNT 时间与 90 天居家时间样条图

在 IVT + EVT 治疗队列的患者中， DNT 时间越短，居家时间越长，死亡率越低。

以 DNT ≤ 30 min 为参照， DNT 时间分别增至 31～45、46～60 和 >60 min，与 1 年中居家时间 = 0 的几率增加（aOR 分别为 1.20、1.29 和 1.62）及出院回家后居家时间减少（中位天数分别为 284、237 和 200 天 vs DNT ≤ 30 min 居家天数 302 天；每 1% 的 aOR 分别为 1.03、0.88 和 0.72）及死亡率增加（aOR 分别为 0.99、1.12 和 1.32）均相关。

当 DNT 时间建模为连续变量时， DNT 时间每增加 15 min，与 1 年中居家时间 = 0 的几率增加（aOR = 1.12，95%CI：1.06～1.19）、出院回家后居家时间减少（每 1% 的 aOR = 0.93，95%CI：0.89～0.98）及全因死亡率更高（校正风险比 aHR = 1.07，95%CI：1.02～1.11）相关。

表 3. IVT + EVT 队列不同 DNT 时间（每增加 15 min）的结果

次要分析：具有更短 DNT 时间的 EVT + IVT 比仅 EVT 具有更好的结果。

与仅接受 EVT 治疗的患者相比，IVT + EVT 组随 DNT 时间缩短，患者 1 年中的居家时间逐渐增加，而且 DNT 时间越短，出院时改良 Rankin 评分 0～2 分的患者比例更高（分别为 22.3%、23.4% 和 25.0%）。 DNT 超过 60 min 后，不再具有上述获益。

图 2. 二次分析：IVT + EVT 组与仅 EVT 组出院时的 mRS 评分

讨论

这项针对仅接受 IVT 治疗以及 IVT + EVT 联合治疗的美国老年患者的大型全国性研究表明，IVT 的 DNT 时间越短，急性缺血性卒中后一年内出院回家的几率越大，居家时间越长，全因死亡率越低。仅 IVT 组的几率较小，而 IVT + EVT 组的几率更大。

IVT + EVT 联合治疗队列的研究结果首次证明， DNT 时间每增加 15 分钟，即使随后进行了 EVT，一年内的居家时间也会减少，死亡率也会升高。二次分析表明，对于 IVT + EVT 联合治疗，如果 IVT 的 DNT 时间 ≤ 60 分钟，且发病至 EVT 时间 ≤ 300 分钟，则比单独 EVT 有更多的居家时间和更低的死亡率。在较短的 DNT 时间（不超过 60 分钟）内接受联合治疗的患者更有可能在出院和 90 天后实现功能独立。

本研究添加了新数据，在接受 IVT + EVT 联合治疗的患者中，加速 DNT 时间与临床上显著降低的零居家时间风险、与更多的居家天数和更低的一年内死亡率相关。即使同时进行 EVT 治疗，IVT 每延迟 15 分钟，患者的居家时间也会缩短，全因死亡率升高。这些结果支持在移动卒中单元中增加使用院前溶栓，以提供快速溶栓治疗。

在 IVT + EVT 联合治疗组中， DNT 时间的影响更大，这可能是由于 IVT 和 EVT 的协同作用。全身溶栓有利于血栓切除术的早期再通，而 EVT 对大血管的再通畅有助于 IVT 溶解远端或难以到达的血栓。对使用或不使用溶栓药物阿替普酶的 EVT 试验进行的汇总分析表明，同时接受两种治疗的患者的功能预后有改善的趋势。不过，大血管闭塞患者的残疾程度可能更高，这也为证明缩短 DNT

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