本文原载于《
中华眼科杂志》2017年第9期
真菌性角膜炎（fungal keratitis，FK）是一种由真菌感染引起的严重的致盲性眼病
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1]
。尤其在亚洲和非洲等不发达国家是主要致盲性眼病，近年来其发病率逐年增加，已居感染性角膜炎的第2位
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2]
，该病的致病菌耐药性强，治疗颇为棘手，因此，日益得到临床医生的重视。根据资料统计，能引起FK的致病菌种多达70余种
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3]
，但是临床当中分离出来的致病菌种主要集中在少数几个种属。据文献报道，我国北方地区FK的致病菌种主要为镰刀菌、曲霉菌和链格孢霉
[
4,5]
。在临床当中，接合菌引起的真菌性角膜炎非常罕见，而本文报道的多分枝横梗霉便是接合菌属中的一种，在我国文献中少有对其引起的角膜炎的报道。本文围绕多分枝横梗霉性角膜炎的临床表现、治疗方法和该菌的生物学特性进行详细的报告，以期对临床早期诊断和治疗多分枝横梗霉性角膜炎有一定的帮助。
患者男性，51岁，半个月前因铁屑等异物不慎入左眼，后出现视物不清，数天后病情进展，自觉磨痛、畏光、流泪，于当地医院就诊取出异物并给予头孢唑啉钠静滴，局部给予抗炎抗真菌治疗，具体不详。应用药物治疗后效果欠佳，近3 d视物不清加重，为求进一步治疗来我院就诊。体检：一般情况良好，系统检查无异常，既往健康。眼科检查：裸眼视力左眼为50cm手动，右眼1.0；眼压：左眼28 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右眼13 mmHg；左眼角膜中央可见约2 mm×3 mm的灰白色溃疡灶，周围角膜浸润水肿，后弹力层皱褶，多处卫星灶散在分布，上方10点钟至2点钟方位角膜缘可见月牙形溃疡灶，前房深度适中，房水闪光（++）,细胞（++++），下方可见0.5 mm积脓（
图1
）。实验室检查：共聚焦显微镜检查发现大量粗大菌丝浸润（
图2
），菌丝侵犯角膜厚度约为200 μm。溃疡区域行10%氢氧化钾湿片镜检可见大量完整菌丝，菌丝粗大，无隔，多核（
图3
）。真菌培养：角膜刮取组织接种沙堡弱培养基，置于28℃培养箱进行培养，发现白色菌丝呈棉絮状快速生长，3 d即可长满直径9 cm的平皿（
图4
）；胶带法取菌落经乳酸酚棉兰染色后光镜下观察，可见大量粗大、无隔的菌丝及较多球形或梨形的孢子囊，有囊托，以及不与孢囊梗相对的假根（
图5
）。真菌鉴定由北京大学真菌研究所基因测序鉴定为多分枝横梗霉（Lichtheimia ramosa）。诊断：多分枝横梗霉致角膜炎。真菌药敏：（1）采用Rosco药敏纸片扩散法，对两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑进行药敏试验。菌株接种于沙堡弱培养基，28℃培养7 d，无菌生理盐水制备菌悬液，用梅里埃比浊仪调整菌悬液比浊度为0.5~1.0，相当于5×10
6
~10×10
6
cfu/ml。用无菌棉签蘸取菌悬液，按3区划线法均匀涂布于沙堡弱培养基表面，放置药敏纸片。28℃培养条件下，24 h后进行读数，测量抑菌环的直径。两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑纸片剂量分别为10、10、1、25μg，抑菌环直径分别为18、17、0、0 mm。（2）采用E-test方法进行药敏试验，菌悬液配制方法同纸片法，药敏试剂条和真菌药敏板均由温州康泰生物科技有限公司提供。两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑和氟康唑最小抑菌浓度分别为0.064、0.5、32、256 μg/ml。病理检查:取病变角膜组织进行病理检查，PAS染色清晰可见较多菌丝与角膜组织平行生长（
图6
）。由于患者病程较长，病变范围较大，浸润较深，常规抗炎抗真菌治疗后病情未见好转，入院半个月后在球周阻滞麻醉下行部分板层角膜移植术（lamellar keratoplasty，LKP），植片采用甘油保存角膜，植片大小为10.25/10.50。术后局部用药为0.25%两性霉素B滴眼液联合氟康唑滴眼液，全身用药为口服伊曲康唑胶囊，病情稳定，角膜透明，术后7 d出院，视力0.25。出院后继续应用氟康唑滴眼液3次/d，术后6个月复诊，角膜透明，切口生长良好（
图7
），随访1年后无复发。
讨论
多分枝横梗霉是一种隶属于横梗霉属、毛霉目、接合菌门的真菌生物。它是横梗霉属中被公认的对人类致病的菌种，可以通过外伤感染或者吸入孢子而引起免疫力低下人群的皮肤
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、肺
[7]
、鼻子
[8]
、肾脏
[9]
、脑部以及全身的感染
[10]
，但是尚未有侵犯角膜而发病的报道。它们在土壤、粪便、禾草及空气等环境中广泛存在
[11]
。在高温、高湿度以及通风不良的条件下生长良好。在临床当中，接合菌引起的真菌性角膜炎非常罕见，而多分枝横梗是横梗霉属中被公认的3种对人类致病的菌种之一
[11]
。由于形态的相似，横梗霉属在过去的几十年间被命名为伞枝犁头霉，因此，在1974年至2009年
[12]
间报道的由伞枝犁头霉引起的病例，真实的致病菌可能是多分枝横梗霉。自菌种重新分类，横梗霉属从犁头霉属中分离出来以后，人们对它的认识骤然增多，文献中也出现了许多由其导致的病例报道
[13]
。据研究报道，横梗霉属在毛霉病致病菌种的占比在10年间由5%
[14]
升高到19%
[15]
、24.4%
[16]
或29%
[17]
。本文是第一例通过分子生物学方法直接鉴定为多分枝横梗霉导致的角膜炎报道。
对于真菌性角膜炎的病原学检查，我们一般选择共焦显微镜和溃疡组织直接涂片检查。共焦显微镜检查不仅可以看见是否有菌丝，还能看见菌丝的多少以及浸润的范围。该病例的共焦显微镜检查发现大量完整的粗大菌丝，浸润范围较大，深度达到基质层，且中央溃疡区菌丝量不及上方浸润区的量多，可能跟该菌的生长方式有关。共焦显微镜检查直观无创，但是设备价格昂贵，无法普及到基层医院。相对而言，10%氢氧化钾湿片法，简单快捷、经济实惠，不仅是一种检查手段，还起到了清创的作用，是临床当中比较常用的检查方法，更容易在基层医院普及。该病例的氢氧化钾湿片检查可以发现大量完整的菌丝，菌丝粗大，无隔，分枝符合接合菌菌丝的形态特征。因此，共焦显微镜检查和角膜组织刮片10%氢氧化钾涂片直接镜检可以为该菌的感染进行早期的诊断，虽然不能判断具体的菌种，但是可以大概确定致病菌的菌属。因为丝状真菌对现有的抗真菌药物的敏感谱相对稳定，对分离的菌株鉴定到属，根据不同的耐药谱选择抗真菌治疗可能比药敏试验对治疗更有参考价值。根据文献报道接合菌属的耐药谱对伊曲康唑、伏立康唑耐药，对泊沙康唑和两性霉素B敏感
[18]
。由于目前丝状真菌药敏纸片法和E-test法的药敏折点尚未统一，但是本例菌株在这两种药敏方法的结果显示该菌对两性霉素B、伊曲康唑敏感性高，对伏立康唑、氟康唑的敏感性低，两种方法的药敏结果一致性好，与报道的接合菌属耐药谱基本一致，但是伊曲康唑药敏结果显示为敏感性高，与文献报道的耐药谱不同。多篇文献也报道过
[19,20]
，接合菌的菌株对0.15%两性霉素B和泊沙康唑具有高度的敏感性。两性霉素B和伊曲康唑或泊沙康唑联合使用具有协同作用
[21]
。因此，当临床怀疑为接合菌属感染时，可以首选两性霉素B和泊沙康唑或伊曲康唑联合用药。
