作为一种罕见病，多发性硬化（multiple sclerosis，MS）多见于 29～39 岁患者，且 MS 的发病率及患病率均有逐渐升高的趋势。基于中国住院患者的流行病学调查提示，中国整体人群的发病率约为 0.235/10 万人年，成人男女患者比例约为 1:2.02
[1]
。根据《中国多发性硬化患者健康洞察蓝皮书》结果提示，患者发病至就诊时间长，24.5% 患者发病后未立即就诊，发病至就诊的平均时间为 1.33 年。而患者确诊同样耗时较长，50.3% 患者首次就诊时未确诊，首次就诊至确诊的平均时间为 2.27 年
[2]
。时间就是大脑和脊髓，实现最大化疾病活动控制，早诊早治才能真正挽大厦于未倾，真正帮助到更多的患者。
近年来，从参考国际指南到逐步细化中国经验，神经免疫领域的学者进行了诸多努力。2024 年 6 月 14 日的天坛会上，首都医科大学附属北京天坛医院神经免疫团队发布了一个集
神经免疫疾病就诊地图
、常规药物介绍、医学知识科普等为一体的数字化管理平台，以患者为中心，全方位改善患者生活质量。不能忽视的是，神经免疫专科医师的人才队伍离临床需求还有不小差距，旨在通过这个数字化管理平台，可以辐射众多城市和医院，培养 800～1,000 位亚专科医师，助力全国 50 万以上的神经免疫患者进一步实现早筛、早诊、早治、规律随访，串联各地的医生和患者，真正做到「专病专看」。
图 1「中国神经免疫疾病就诊地图」的发布意义深远
首都医科大学附属北京天坛医院的
田德财教授
还就《从指南进展，看中国 MS 诊疗发展》专题对中国最新指南进行了精彩解读，从地图到指南，将囊括 MS 标准化诊疗和中国特色的指南解读带到地图医院医生中去，让更多一线医生深入了解这个疾病，提高诊疗意识，实现早筛、早诊、早治。
图 2《从指南进展，看中国 MS 诊疗发展》专题演讲现场
多发性硬化中国指南解读：明确疾病无活动证据为主要治疗目标
田教授介绍, 最新发布的《多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023 版）》与全球诊疗理念同步，对多发性硬化的治疗目标和策略进行了更新：指南明确治疗目标主要是实现疾病无活动证据（no evidence of disease activity，NEDA）。目前，临床常用的 NEDA-3 定义为针对临床疾病维度的评估（没有临床复发、没有持续的残疾进展）及针对影像维度的评估（没有新增 T2/扩大 T2 病灶、钆增强病灶）
[1]
。
2023 年针对 NEDA 的综述提示，全球 20 款上市疾病修正治疗（Disease-Modifying Therapy，DMT）相关药物的研究中，14 个临床研究都将 NEDA-3 作为临床终点
[3]
。一些学者同意并提出 MS 治愈的定义——即在起始治疗后至少持续 15 年保持 NEDA-3 状态即为治愈
[4]
。
图 3 MS 治疗目标演变与升级
[5]
研究表明，NEDA-3 达标是衡量长期预后的理想指标，第 2 年 NEDA-3 达标对于预测 7 年无明显疾病进展（EDSS 增加 < 0.5 分）的阳性预测值 78.3%
[6]
。同时，也有研究将 MS 的疾病进展过程分为 2 个阶段，第一阶段主要指从临床发作进展到中度残疾阶段，第二阶段主要指从中度残疾阶段进展到需要单侧辅助行走 100 米，结果表明，无论第一阶段持续时间多长（< 3 年、3～6 年、6～10 年、10～15 年、≥ 15 年），第二阶段的持续时间均在 5 年左右
[7]
。也就是说，当患者出现中等程度残疾，约 5 年后患者行走就可能需要拐杖的辅助，因此将 MS 患者的 EDSS 控制在 3.0 以下对于控制患者远期不可逆残疾进展至关重要。
图 4 多发性硬化临床进展情况与临床发作时间相关性
[7]
此外，近年来研究同时提出脑容积变化每年减少 < 0.4%，神经丝蛋白轻链（neurofilament light chain，NfL）等指标也在成为可能的观察指标
[1]
。而在治疗策略方面，该指南与多部国际指南接轨，首次明确提出个体化治疗，推荐对于所有 MS 患者，尤其是预后高风险患者，采用
早期高效
措施干预
[8-10]
。
奥法妥木单抗等药物加入指南：进一步推动个体化治疗策略落地
随着 MS 治疗目标的演变与升级，有关治疗药物的探索也在进一步持续。近期发表的中国指南首次明确提出了个体化治疗的策略，并同步加入包括奥法妥木单抗在内的多个主流 DMT 药物。
在 690 名持续接受奥法妥木单抗治疗及 677 名转换为奥法妥木单抗治疗的受试者持续 5 年的随访中，结果提示，持续接受奥法妥木单抗受试者 NEDA-3 达标率从第 2 年开始增加（80%），并在第 5 年达到 93.4%
[11]
。
同时不止于 NEDA-3，持续应用奥法妥木单抗治疗 > 5 年，患者在延缓脑萎缩方面明显获益。连续使用奥法妥木单抗治疗 5 年后，脑容量变化百分比较低（损失 < 1.5%），年变化率 < 0.4%，且对于特立氟胺组，换用奥法妥木单抗治疗后，脑容量下降有所减缓
[12]
。
作为 NEDA 生物标记物维度的重要指标，研究证实，NfL 水平上升可能早于 MS 患者报告复发及出现 MRI 信号 5 个月之久
[13]
。一项针对 MS 早期患者的随访研究表明，NfL 异常患者得到 NEDA-3 目标的可能性远低于 NfL 正常患者（HR 2.28 [1.27～4.09]，
P
= 0.006）
[14]
。针对 946 名患者的随机对照试验结果表明，较对照组，奥法妥木单抗治疗 3 个月即显著降低血清 NfL 水平，并长期持续下降
[15]
。
另一方面，指南提出在应用期间需关注药物短期及长期安全性；原则上应该建立好定期安全随访机制，主要关注肝脏损伤，感染事件等合并症及生育计划等长期安全与依从性问题
[1]
。相较常规疾病修正药物，单抗药物不经过肝脏代谢，因此肝脏损伤不良事件概率较低
[16]
。同时，2023 年美国神经病学学会（AAN）的 5 年扩展数据显示、奥法妥木单抗长期安全耐受、无新增不良事件、无新增感染不良事件。且血清 IgG 水平长期稳定，不增加恶性肿瘤发生率
[17]
。
演讲的最后，田教授感慨道，过去的几十年，我们在前辈们的带领下取得了令人惊叹的成绩，我们相信，随着神免医生们的长远努力和不断探索、随着就诊地图及中国指南的发布，身边的神免医生队伍将不断壮大，地图持续点亮，追光而行，让更多患者更近距离就诊与随访，开启治愈之路的第一步！
