欧洲麻醉学会基于循证医学和专家共识的
术后谵妄指南
术后谵妄
（postoperative delirium，POD）是一种严重的术后并发症，多发生于老年患者，被认为现代外科手术的克星。随着世界人口老龄化的进展，接受外科手术的患者年龄越来越大，外科医生、麻醉医生以及重症监护医生都逐渐认识到POD的防治在日常工作实践中的重要性。欧洲麻醉学会指南制定委员会自2013年3月开始对6000余篇POD相关文献进行筛选和循证医学分析，同时组织了一个包括麻醉医生、外科医生、老年病学家和精神病学家的专家小组，共同探讨制定了
基于循证医学和专家共识的术后谵妄指南
（European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium）
，近期发表于欧洲麻醉学杂志（Eur J Anaesthesiol，EJA）。该指南从术前、术中、术后不同阶段分析谵妄的危险因素及其预防和治疗方法，旨在提高麻醉医生、外科医生以及其他参与手术患者护理的医护人员对POD的重视，减少POD的发生。
依照国际疾病及相关健康问题统计分类第十次修订（ICD-10），
谵妄
是一种病原学非特异的脑综合征，表现为机体意识、注意力、感知力、记忆、思维、情绪和睡眠周期紊乱，出现异常精神运动行为，持续时间可长可短，严重程度可轻可重。其诊断标准如下：
A. 意识模糊，即对周围环境觉察的清晰度降低，不能正常集中、维持和转移注意力。
B. 认知障碍，表现为以下两点：
（1）即刻和近期记忆损害，远期记忆基本完整；
（2）对时间、地点、人物的定向差
C. 至少出现以下精神运动障碍之一：
（1）快速、不可预测地从抑制向兴奋状态转变；
（2）反应时间增长；
（3）言语增加或减少；
（4）惊吓反应增强。
D. 睡眠或睡眠-觉醒周期紊乱，至少出现下列表现之一：
（1）失眠，严重的情况下可能彻夜不能入睡，或出现昼夜倒错，白天嗜睡而晚上活跃；
（2）夜间症状严重；
（3）常做梦，梦境在觉醒后可能以幻觉或错觉的形式继续出现。
E. 症状短时间内快速发作，其严重程度在一天中上下波动。
F. 病史、体检、神经检查和实验室检测中有客观证据显示机体存在脑或系统性疾病（除外精神活性药物相关的疾病）能解释上述临床表现。
需要注意的是谵妄可以表现为精神抑制型（表现为警觉性降低，活动减少和快感缺失），精神兴奋型（表现为激动和好斗）或两种症状混合的形式。其中抑制型谵妄预后相对较差，这可能同其症状不易引起医护人员重视从而延误治疗有关。
术后谵妄是指患者在经历外科手术后出现的谵妄症状，其发生具有明显的时间特点，
通常始于恢复室，在术后5天明显出现
，但因识别率相对较低，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。老龄是
POD
的易感因素之一，加之伴随年龄增长同时出现的如认知损害、合并疾病，感觉障碍，营养不良，器官功能下降或受损等因素常使老年人被认为是
POD
的患病主体。事实上，POD也是是学龄前儿童（5至7岁）的一种常见的术后并发症。
其他年龄段如果存在如大手术或急诊手术、多器官功能障碍等多种促发因素，POD 也很常见。
POD常增加术后并发症，延长住院时间，使
医疗费用明显增加，同术后认知障碍、短期和长期死亡率增加明显相关。因此对POD的研究应着眼于全部年龄段患者，早发现、早诊断、早治疗。
术后谵妄是病人相关的易感因素和疾病的促发因素共同作用的结果。该指南通过对筛选文献循证医学分析和各领域专家讨论总结围术期POD的风险因素如下表（Table1）：
Table 1:基于循证医学和专家共识的术后谵妄风险因素
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风险因素
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GoR
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术前
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高龄
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B
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合并疾病（如脑血管病，包括中风，心血管、外周血管疾病，糖尿病，贫血，帕金森病，抑郁症，慢性疼痛及焦虑症）
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B
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采用美国麻醉医师协会的体格状况分级系统（ASA-PS）、Charlson合并症指数（CCI）或临床功能障碍评估（CIAS）对合并疾病进行的评分
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B
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术前禁水和脱水状况
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B
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低钠血症和高钠血症
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B
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术前使用具有抗胆碱能作用的药物
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B
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强烈建议评估与酒精相关的疾病及酒精滥用情况
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A
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术中
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手术部位（腹部和胸部）
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B
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术中出血
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B
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强烈建议将手术时间的长短作为术中POD的一个重要危险因素
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A
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术后
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强烈建议将疼痛作为术后POD的重要危险因素
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A
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GoR（Grade of recommendation）表示建议分级:
A表示强烈建议
，是指研究证据显示和/或普遍观点认为某个治疗或程序是有益的/有用的/有效的
B表示建议
，是指关于某个治疗或程序有相互矛盾的证据和/或有意见分歧，但证据/意见更趋向于该治疗或程序有用/有效
早期诊断是有效治疗POD的关键，该指南强烈建议采用有效的谵妄评分标准从进入恢复室开始定期对所有患者进行POD筛查，直至术后第5天（GoR=A），一旦发现POD应立即开始对因和对症的治疗，因为研究显示谵妄时间越长，治疗开始得越晚，随后出现的认知障碍越严重。 对于术后即刻出现的“苏醒期谵妄”，所有研究均采用Richmond 躁动-镇静评分量表（Table 2），而儿童麻醉苏醒期谵妄（PAED）评分量表（Table 3）常用于儿童。
Table 2： Richmond 躁动-镇静评分量表（RASS）评估镇静深度
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4
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躁狂
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严重暴力，直接威胁医护人员
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3
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非常躁动
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自己拔除气管插管或导尿管，具有攻击性
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2
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躁动
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频繁无目的运动，对抗呼吸机
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1
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不安
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焦虑，惶恐，但无攻击性或较有力的行为
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|
0
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安静警觉
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-1
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昏昏欲睡
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不完全警觉，但在声音刺激下能保持觉醒（睁眼及眼神接触达到或超过10秒）
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-2
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轻度镇静
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声音刺激下能短时间觉醒（睁眼及眼神接触少于10秒）
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-3
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中度镇静
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声音刺激下能运动、睁眼（无眼神接触）
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-4
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深度镇静
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声音刺激无反应，但物理刺激下能运动、睁眼
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-5
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不能唤醒
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声音刺激及物理刺激均无反应
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Table 3：儿童麻醉苏醒期谵妄评分量表
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1
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同照顾者有眼神接触
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2
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行为有目的性
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3
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对其周围环境有认知
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4
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不安
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5
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难以安抚
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前3条为反向计分，规则如下：
4分=没有，3分=有一点，2分=有一些，1分=非常，0=极其。
后两条正向计分规则如下：
0分=没有，1分=有一点，2分=有一些，3分=非常，4=极其。
各项分数相加得到总PAED评分，分值越高，谵妄的程度就越重。
通过对围手术期谵妄风险因素的评估，对术后谵妄高危患者采取适当的预防措施能降低POD的发病率，而发生POD，及时的对因和对症治疗能显著缩短谵妄持续时间。该指南总结有效预防和治疗POD方法如下表（Table 4）：
Table 4基于循证医学和专家共识的术后谵妄预防和治疗措施
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措施
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GoR
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建议实施快通道手术以预防POD
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B
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建议除重度焦虑患者之外，避免常规术前使用
苯二氮䓬
类药物
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B
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强烈建议监测麻醉深度
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A
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强烈建议充分进行疼痛评估和治疗
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A
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建议使用连续的术中镇痛方案（如瑞芬太尼）
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B
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强烈建议及时诊断POD， 制定治疗方案
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A
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建议使用低剂量氟哌啶醇
*
或低剂量非典型抗精神病药物治疗POD
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B
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GoR表示建议分级 A=强烈建议；B=建议
